Бронхиальная астма. Бронхиальная астма – хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии

Бронхиальная астма – хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и полностью еще не раскрыты.

Этиологические факторы могут быть разделены на 5 групп:

- неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных);

- инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибки, дрожжи);

- механические и химические воздействия (пары кислот, щелочей, неорганическая пыль и т.п.);

- физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления);

- нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хронический воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм гладких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, гиперсекреция слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это проявляется тем, что после приступа появляется кашель и из бронхов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями:

1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм);

2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфекции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы занимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов возникает патологическая доминанта, которая преобразовывается в условный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, действуя через вегетативную нервную систему, также могут вызвать приступ удушья у больного бронхиальной астмой.

Различают следующие периоды бронхиальной астмы:

- предприступный,

- приступный,

- послеприступный,

- межприступный.

Бронхиальная астма – заболевание хроническое, протекающее с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. Основным выражением данного заболевания являются приступы удушья экспираторного тина (затруднен выдох).

В зависимости от тяжести приступов различают:

- легкое,

- средней тяжести,

- тяжелое течение заболевания.

Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений. Однако это не является закономерным. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или начаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

Симптомы. При легком приступе больной ощущает легкое экспираторное затруднение дыхания.

приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, бледностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии.

При тяжелых приступах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Больной принимает вынужденное положение – сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. дыхание вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжащие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнаруживаются не только при приступе, но и в межприступном периоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в снижении ЖЕЛ, объема выдоха, нарушения газообмена, развивается дыхательная недостаточность. Частые приступы неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосудистой системы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичными осложнениями бронхиальной астмы является эмфизема легких и дыхательная недостаточность.

Влияние физических упражнений. Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспечивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспечения организма.

Физическая культура является мощным фактором оздоровительного воздействия на организм больного бронхиальной астмой. Занятия ЛФК способствуют адаптации организма больного, его ССС и органов дыхания к физическим нагрузкам, повышают его иммунологическую реактивность в отношении вирусной и бактериальной инфекции. Активные занятия ЛФК ведут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это, вместе с постановкой правильного дыхания, улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности внутренних органов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений, прежде всего, связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно ведет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее – уменьшение или прекращение удушья. Спазмолитическое же действие дыхательных упражнений обуславливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы.

Умение управлять своим дыханием, возникающее в результате систематической тренировки дыхания, обеспечивает больному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитических медикаментозных средств.

Основные задачи ЛФК:

1. Нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного патологического очага) и снижение общей напряженности.

2. Уменьшение спазма бронхов и бронхиол.

3. Развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха.

4. Укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания.

5. Увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки.

6. Обучение произвольному мышечному расслаблению.

7. Обучение больного управлять своим дыханием с тем, чтобы владеть им во время приступа.

8. Увеличение функциональных резервов дыхательной системы.

Методика. Методика строиться индивидуально в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы, возраста, тяжести состояния, частоты приступов и т.д.

Курс ЛГ в стационаре имеет разную продолжительность и слагается из подготовительного и тренировочного периодов.

Подготовительный период служит больному для ознакомления со специальными упражнениями, для восстановления механизма правильного дыхания, а методисту для ознакомления с функциональными возможностями больного. Продолжительность этого периода от 2-3 дней до 2 недель. Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40-50% общего времени.

Тренировочный период преследует цель полностью снять неблагоприятные последствия астматического приступа, осуществить тренировку аппарата внешнего дыхания, повысить работоспособность организма в целом. Применяется широкий арсенал ОРУ, ДУ и СУ.

И.п. – лежа с приподнятым головным концом; сидя на стуле, облокотившись на спинку и расслабившись; стоя. Вначале большинство упражнений выполняются лежа и сидя, а затем увеличивается упражнения в и.п. стоя. В занятия ЛГ включаются самые простые ОРУ – в виде сгибаний, разгибаний, отведений и приведений конечностей, наклоны туловища, повороты. Темп выполнения ОРУ – медленный и средний. Количество повторений 6-8 раз. Вся нагрузочная часть любого упражнения: наклоны туловища, бросок мяча и т.д. осуществляется на выдохе, после нескольких повторений обязательно расслабиться. Активно используются гимнастические предметы, упражнения на гимнастической стенке, элементы спортивных игр.

Любые ОРУ сочетаются с ДУ, с акцентом на выдох.

Начинать занятия даже при хорошем самочувствии следует со звуковых упражнений в сочетании с упражнениями на расслабление.

Специальные физические упражнения направлены на тренировку и развитие функций органов, нарушенных в связи с заболеванием. Так как при бронхиальной астме нарушена подвижность грудной клетки, то наибольшее внимание уделяется специальным дыхательным упражнениям – как статического, так и динамического характера.

К таким упражнениям относятся:

1. Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом. Они обеспечивают более полное удаление воздуха из растянутых альвеол через суженые бронхиолы и тренируют диафрагму и брюшной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.

Методика: в начале обучения осваивают в большей степени навык «полного» дыхания. На вдохе передняя брюшная стенка выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки. На выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается. Далее навыки смешанного дыхания сочетают с удлиненным вдохом по отношению к выдоху. Соотношение длительного вдоха и выдоха (в сек) обозначается термином «дыхательный интервал» (ДИ). Обучение этому режиму дыхания преследует цели:

А) увеличение дыхательного объема (ДО) в результате удлиненного вдоха;

Б) снижение минутного объема дыхания (МОД).

Дыхательный объем – объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при каждом дыхательном цикле. Он определяется путем деления минутного объема дыхания и частоты дыхания в минуту. исследования ДО и ЧД позволяет объективно оценивать характер легочной вентиляции. Глубокое и редкое дыхание создает лучшие условия для легочного газообмена. Частое и поверхностное дыхание, наоборот, малоэффективно ввиду увеличения роли «вредного пространства» (воздуха, который не участвует в газообмене) и не равномерности вентиляции разных участков легких. При заболеваниях органов дыхания ДО уменьшается, ЧД увеличивается. У взрослых здоровых людей ДО - 500-700 мл или 15-18% ЖЕЛ.

Минутный объем дыхания – количество вентилируемого в легких воздуха в минутах. Увеличение МОД наблюдается вследствие возбуждения дыхательного центра, повышения потребности организма в кислороде и ухудшения условий легочного газообмена: уменьшения дыхательной поверхности легких и т.д. уменьшение МОД наблюдается вследствие угнетения дыхательного центра, уменьшении эластичности легочной ткани, ограничения подвижности легких. МОД определяется произведением ДО на ЧД. В покое равен от 5 до 7 л/мин.

При обучении методике произвольного снижения МОД необходимо соблюдать следующие условия:

1) вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный, с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения;

2) выдох через нос полный произвольный или непроизвольный;

3) исключаются упражнения вызывающие одышку или затрудненное дыхание.

Тренировка строиться по следующей схеме: ДИ (2:4) – ДИ (3:4) – ДИ (4:4) – ДИ (6:4) – ДИ (8:3). Каждый непроизвольно удлиненный вдох и выдох удобно выполнять с движениями рук, ног, туловища, при беге, ходьбе.

2. Упражнения с произношением гласных и согласных звуков. При звуковой гимнастике вибрация голосовых связок передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, что вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол. По силе воздушной струи согласные делятся на три группы: 1) наибольшая сила развивается при звуках п, т, к, ф, которые требуют значительного напряжения мышц грудной клетки и диафрагмы; 2) средней интенсивности обладают звуки б, г, д, в, з; 3) наименьшей – звуки м,к, л, р. цель звуковой гимнастики – выработать соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:2. При медленном, спокойном вдохе с паузой после вдоха происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и полное перемешивание вдыхаемого воздуха с альвеолярным. После небольшой паузы следует сделать медленный выдох через рот, после выдоха – более продолжительную паузу.

Гласные звуки произносят в определенной последовательности: например, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующий звук р-р-р-р очень эффективен при наличии обструктивного синдрома. Продолжительность выдоха по секундомеру должна составлять вначале 4-5с, постепенно достигая 12-25с. если есть мокрота, то ее выводят, медленно надавливая на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками. Каждое покашливание и выведение мокроты не должно сопровождаться шумным глубоким вдохом, т.к. это может привести к спазму мускулатуры бронхов. В начале звуковой гимнастики произносится «закрытый стон» - «ммм» и очистительный выдох «пфф». В начале занятий наиболее пригодными для произношения являются согласные буквы: С, З, Ш, Щ, а затем Ж,Р и гласные У, Е, А (основные буквы для тренировки дыхания). обычно в начале произносят букву в течении 5-7 секунд. Когда больной овладевает своим дыханием (произношение отдельных букв в течении 15 секунд) переходят к последовательной тренировке дыхания в виде произношения на одном выдохе комбинаций из двух, а затем – трех букв. Когда больной освоит произношение на одном выдохе трех букв, переходят к произношению на выдохе гласной буквы с прерыванием произношения в середине выдоха.

Например, БрУУУ, ПрУУУУ, ШрОООО, ТрООО и т.п. из приставок, облегчающих произношение гласных букв, можно применять приставки (произносимые кратко): Бр,Вр, Гр, Др, Жр, Кр, Пр, Шр, Хр. На последнем этапе тренировки дыхания используют произношение какой-либо буквы с усилением ее в середине упражнения; например, ссссССССсссс, ШрииииИИИииии, ДрааааААААаааа. Для разнообразия занятий можно проводить не четырехкратное повторение одной буквы, а однократное произношение разных букв, например ССС, ЗЗЗ, ШШШ или БриИИИИ, БрЕЕЕЕ, ДрОООО, ПрУУУ или комбинации из согласных и гласных букв, например, ГраАААА, ЖЖЖЖЖ, ПрИИИИ, РРРР. При воспороизведении звука – буквы последнюю следует произносить медленно до тех пор, пока хватит дыхания. больных нужно приучать к вдыханию и выдыханию через нос, а также к втягиванию живота (при выдохе).

3. На занятиях больного обучают урежению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию легких.

Больным с бронхиальной астмой противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.

При появлении предвестников приступа астмы больному следует принять удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула, или на бедра. Одновременно необходимо максимально расслабить мышцы спины, плечевого пояса, живота, диафрагмы, ног. Снятие спазма этих мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе.

Больного необходимо научить поверхностно дышать, не делая глубоких вдохов, т.к. глубокий вдох, раздражая бронхиальные рецепторы, может приводить к усугублению и распространению спазма. В тоже время на короткий срок (4-5с) на умеренном выдохе следует задержать дыхание, чтобы «успокоить» рецепторы бронхиального дерева, уменьшить поток патологических импульсов в дыхательный центр. После задержки дыхания по той же причине не следует делать глубокий вдох, он должен быть поверхностным. Если это не снимает приступ, то необходима лекарственная терапия.

В межприступный период больной должен научиться владеть дыханием: дышать поверхностно, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, но ни в коем случае не форсируя это увеличение. Больной может следить за временем задержки дыхания по секундомеру. Время может сокращаться при обострении приступов, усугублении бронхиальной обструкции (вызванной присоединением инфекционного заболевания дыхательных путей), интоксикации, снижении функции ССС, анемии и т.д. под влиянием физической и психической нагрузки также уменьшается время задержки дыхания, что не является абсолютным противопоказанием к физическим тренировкам, а лишь нацеливает врача на тщательный анализ причин этого снижения. Однако такая тренировка может привести к резкой детренированности дыхательной системы, снижению основных показателей функции внешнего дыхания, повышению в покое и даже при небольшой физической нагрузке минутного объема дыхания, т.е. появлению гипервентиляции и приступа бронхиальной астмы.

Уменьшение резервов дыхания приводит к тому, что даже при оптимальной нагрузке ходьба, особенно быстрая, кратковременный бег, психическое напряжение также способствуют появлению приступов бронхиальной астмы. Во избежании этого необходимо в стадии ремиссии очень осторожно под контролем спирографии, пневмотахометрии тренировать органы дыхания с помощью специального комплекса физических упражнений, направленного на увеличении ЖЕЛ, подвижности диафрагмы, грудной клетки, улучшение вентиляции легких, бронхиальной проходимости, увеличение силы дыхательной мускулатуры и т.д.

Критерием переносимости нагрузки служат частота появления приступов, продолжительность их, число и частота применения лекарственных препаратов, пульс, АД, время задержки дыхания на умеренном вдохе и выдохе, включая пробу Генча, а позднее и Штанге. Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе), взрослые задерживают дыхание в течение 40-50сек. Проба Генчи (задержка дыхания на выдохе) взрослые задерживают дыхание в течение 20-30сек. Если в первые 5-7 дней больной овладевает методикой, то в дальнейшем удается препятствовать возникновению приступа или значительно уменьшить его продолжительность.

Выбор немедикаментозного лечения всегда индивидуален, но он может быть методом выбора у больных с лекарственной аллергией (10-30% больных), поскольку не дает осложнений и побочных эффектов. Чем раньше использована немедикаментозная терапия, тем она эффективнее, так как в далеко зашедших случаях спазм бронхов не устраняется даже гормональными препаратами.

Через 1-2 месяца регулярных занятий (по 3-4 раза в день), направленных на укрепление дыхательной мускулатуры, при выполнении физических упражнений вводят отягощение (если позволяет состояние).

Тренировку в ходьбе начинают с выработки у больного навыка управления своим дыханием. Больно должен стремиться вначале на 1-2 шага сделать вдох, на 3-4 шага – выдох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться ежедневно. По мере адаптации организма больного к движению расстояние увеличивается с постепенным повышением темпа движений и уменьшением числа остановок.

При выписке из стационара больному рекомендуют продолжить занятия ЛГ под наблюдением врача по ЛФК, поликлиники или врачебно-физкультурного диспансера.

Занятия ЛГ целесообразно проводить 3 раза в день. утром до еды и через 1, 2 часа после еды. Продолжительность занятий от 10 до 30 минут.

Во время занятий нельзя допускать утомления. При его появлении следует дать упражнения на расслабления, звуковую гимнастику, что поможет снять спазм с гладкой мускулатуры бронхов.