Смешанную патологию развития

Л. Г. Садовникова

Среди «неговорящих» детей в возрасте до 5 лет выделяет­ся группа, имеющая смешанную патологию развития в форме нарушения речи, слуха и интеллекта.

У этих детей по оценкам специалистов могут быть определе­ны разнообразные диагнозы: «сенсорная алалия», «моторная алалия», «сенсомоторная алалия», «тугоухость Ш-IV степе­ни», «олигофрения в степени дебильности», «задержка психоре­чевого развития» и т.д. Многие дети посещали специализиро­ванные детские сады (сур до логические, речевые или для детей с задержкой психического развития), но с программой обучения, как правило, не справлялись. Отсутствие положительной дина­мики в обучении являлось основанием для перевода их в другие специализированные детские учреждения, где они по-прежнему не получали адекватной помощи.

В связи с вышеперечисленными обстоятельствами возникла необходимость проведения дифференциальной медико-психоло­го-логопедической диагностики с целью разработки адекватных рекомендаций и подбора коррекционных программ для детей со смешанной патологией развития.

В условиях ГМГТ МПК имелась возможность всесторонне­го обследования указанной группы детей по следующей схеме: оториноларинголог — сурдопедагог —■ невропатолог — психо­лог — психиатр —■ логопед.

Для уточнения степени слуховых потерь проводилось ком­плексное аудиологическое обследование, включающее игровую аудиометрию, аудиометрию по слуховым потенциалам мозга, которое осуществлялось на базе НИИ по болезням уха, горла, носа и речи и на базе Лаборатории речи и слуха I Медицин­ского института. У всей группы таких детей было выявлено снижение слуха 1-П степени.

Известно, что при тугоухости I-II степени речь развивает­ся дефектно, но она достаточно внятная, понятна для окружа­ющих' у детей формируется обиходный словарь, достаточный лля речевого общения. Звуконаполнение и слоговая структура страдают обычно при употреблении многосложных или мало­знакомых слов. Дети владеют словообразованием на элемен­тарном речевом материале, владеют словоизменением, что по­зволяет им строить синтаксически правильные простые предло­жения.

Импрессивная речь слабослышащих детей при I—II степени снижения слуха развивается в основном равномерно.

У детей со смешанной патологией развития при наличии I-II степени снижения слуха речевое развитие не укладывается в описанную выше характеристику. Оно больше соответствует речевому дефекту ребенка с тугоухостью III—IV степени, кото­рый усваивает лишь небольшое количество отдельных фонети­чески искаженных слов.

Наличие грубого речевого дефекта у детей со смешанной па­тологией, резко не соответствующего состоянию слуха, было основанием для проведения психоневрологического обследова­ния.

В заключениях врачей-невропатологов у таких детей отме­чалась, как правило, рассеянная микроочаговая симптомати­ка, различные изменения ЭЭГ (дизритмия, ареактивность На дистантные раздражители, пароксизмальная активность, межполушарная асимметрия). Грубые очаговые нарушения не вы­являлись.

В психическом статусе психиатры отмечают, что первона­чальный контакт у таких детей затруднен, речевые инструк­ции недоступны, объяснения заданий приходится проводить на конкретном материале с использованием жесто-мимических средств. В работе при установившемся контакте дети актив­ны, старательны, эмоционально реагируют на поощрение или порицание; их действия целенаправленны, осмысленны. Пред­ложенные задания выполняют в основном методом зрительного сопоставления, активно пользуются операцией переноса, вла­деют сенсорными эталонами, выполняют предметную класси­фикацию, исключают «4-Й лишний» по картинкам. Они хоро­шо ориентируются в быту, инициативны, проявляют практиче­скую смекалку, изобретательны в играх. У них сформирова­ны навыки самообслуживания, рисунком владеют в пределах возрастной нормы. Однако повышенная истощаемость психи­ческих процессов значительно затрудняет и снижает качество умственной деятельности.

Таким образом, у этих детей прослеживается диспропорция между достаточно развитой интеллектуальной деятельностью и грубым речевым недоразвитием. Эта особенность отличает названную выше группу от детей с тотальным недоразвитием речи на фоне снижения интеллектуальной деятельности. При недоразвитии речи на фоне олигофрении в степени дебильности отмечается незрелость личности в целом, выражен неустойчи­вый поверхностный познавательный интерес, таких детей труд­но организовать, побудить к деятельности как на речевом, так и на неречевом материале. Обучающая помощь мало эффектив­на, при выполнении аналогичных заданий затруднены операции переноса; отмечается незрелость коммуникативной и игровой деятельности.

Лети со смешанной патологией развития отличаются и от детей с моторной алалией. В доречевом периоде гуление и ле­пет у детей с моторной алалией появляется чаще в пределах нижней границы возрастной нормы. Уже в этот период внима­тельные родители отмечают, что лепету ребенка редкий, корот­кий, голос достаточно звонкий, но нет «активного пения». На­ряду с редким лепетом дословесные средства коммуникации — различные вокализации, жесты, взгляды, мимическая эмоцио­нальная экспрессия — развиваются в пределах нормы. Пер­вые элементы импрессивной речи формируются без затрудне­ний: дети откликаются на свое имя, реагируют на вопрос «где мама?», успешно овладевают действиями по слову («ладушки», «сорока — воровка», «ку-ку» и т.д.), узнают название люби­мых игрушек и т.д. Появление же первых слов в экспрессив­ной речи, дальнейшее наращивание активного словаря проис­ходит затрудненно. После трех лет разница между активным и пассивным словарем свидетельствует о синдроме моторной алалии. Дети с моторной алалией активно используют в бы­ту жестово-мимические средства, которые у них развиваются как количественно, так и качественно. Обращает на себя вни­мание коммуникативная направленность жестов (заменителей слов). Так, ребенок, желая общаться, сердится, когда его не понимают, придумывает новые жесты для объяснения. Родите­ли отмечают, что дети в конкретных бытовых ситуациях, в игре говорят активнее. Если же ребенка попросить повторить слово,

назвать предмет, то у него возникают серьезные трудности.

В данном случае мы ограничимся лишь перечислением основ­ных особенностей речи детей с моторной алалией:

-_разница между активным и пассивным словарем;

_-грубо нарушенное звуконаполнение и слоговая структура слов;

— замедленное развертывание фразы;

— сниженная речевая активность в целом;

— вторичный характер импрессивного аграмматизма;

--адекватное восприятие речевых инструкций на занятиях,

Переходя к характеристике детей со смешанной патологией развития, следует сказать, что за четыре года работы их встре­тилось и было обследовано семеро (в возрасте от 4 до 5 лет). Наряду с индивидуальными особенностями были определены характерные признаки, присущие всей группе детей. Так, до I года моторное развитие протекало у всех без особенностей: дети своевременно начинали сидеть, ползать, ходить. Вовремя появлялся комплекс оживления, что свидетельствовало о свое­временном начале ситуативно-личностного общения. В доре­чевом развитии родители отмечали выразительный интониро­ванный лепет из цепочки слогов, а также своевременное овла­дение детьми предметными действиями (от стереотипных мани­пуляций до разнообразных действий). На рубеже первого года некоторые родители замечают, что на свое имя ребенок то от­кликается, то — нет; на вопрос: «Где мама?» — то имеется реакция, то нет; понимание названий любимых игрушек, частей тела, лица — также неустойчиво (то понимает, то не понима­ет). У нормально развивающегося ребенка также имеется этап неустойчивого понимания слов, по этот период в норме очень короткий. У детей со смешанной патологией развития узна­вание слова формируется длительно, своеобразно. Например, утром жестом показал любимую игрушку, вечером — не пока­зывает. Определить, в каких условиях ребенок начинает пони­мать слово, затруднительно. Вопрос о состоянии слуха обычно не возникает, поскольку дети дифференцируют бытовые шумы, реагируя на них адекватно. Некоторые проявляют даже повы­шенную реакцию на тихие звуки, у части детей наблюдалось отсутствие слухового вниманя на новые, редко звучащие быто­вые шумы.

Почти у всех детей к трем годам отсутствовали первые слова, У некоторых после появления первого слова не появлялось последующего. Родители рассказывают, что в общении с близки­ми ребенок внимательно следит за взглядом, мимикой, жестов родителей, но мало обращает внимание на губы, артикуляцию У всех детей отмечается достаточная речевая активность: во время игры «говорят» выразительно, звонким голосом, произ­носят длинные цепочки слогов. В этой лепетной цепочке слогов можно уловить интонационное начало и конец фразы, вопроси­тельную или побудительную интонацию, слоги произносятся с различной длительностью, с разной силой голоса. (Ребенок кар будто говорит на иностранном языке.)

Выше уже говорилось, что некоторые дети самостоятельно овладевали первым словом; слова эти — в основном традици­онные, имеющие простую слоговую структуру типа мама, па­па и т.п. Однако встретилась девочка (5 лет), которая назы­вала известные слова по-своему, например, ежик — «мита», птичка — «тиста». Звуконаполнение согласными, особенно на первых порах формирования слова, трудно систематизировать, можно лишь отметить тенденцию замены на звуки раннего онто­генеза: калитка — «манита», собака — «табака», вода — «ба-да», но почти всегда сохраняется контур из гласных. Удиви­тельно, что некоторые дети наряду с резко нарушенной слого­вой структурой простых слов, часто безошибочно произносили сложные по звуко-слоговой структуре слова типа трамвай, ка­рандаш. Часто наблюдалось непостоянство произношения (то дефектно, то правильно). До трех — трех с половиной лет у детей данной группы фразовая речь отсутствует. В возрасте четырех — пяти лет возникают варианты аморфных фраз, ко­торые дети пытаются составлять, владея 20-30 словами. Слова в таких примитивных фразах грамматически не связаны, офор­млены по типу телеграфного стиля.

Особенности экспрессивной речи этих детей связаны с осо­бенностями их импрессивнои речи и носят вторичный харак­тер. Отличительными особенностями восприятия речи детьми этой группы являются: неустойчивость слухового внимания, быстрая утомляемость при слуховых нагрузках, избиратель­ность и неустойчивость слуховой памяти. На фоне неустойчиво­го слухового внимания с трудом развиваются фонематический слух и те системы, которые позволяют выделить и запомнить в потоке звуков окружающего мира определенные смыслоразличительные звукокомплексы.

Наряду с трудностями выработки звуковых и словесных диференцировок, у детей практически отсутствовало звуковое чу­тье на понимание грамматических категорий: пятилетние, имея сформированное понятие «один — много», не различали единст­венное-множественное число имен существительных, не разли­чали родовые окончания имен прилагательных, глаголы с раз­ными приставками, не дифференцировали предлоги, падежные окончания и т. д.

С учетом перечисленных особенностей ребенку назначалась индивидуальная программа, включающая медикоментозное ле­чение и логопедические занятия. На первом этапе коррекци-онных занятий развивали слуховое внимание, слуховую память для расширения пассивного и активного словаря, для формиро­вания грамматических категорий в импрессивнои и экспрессив­ной речи.

Эффективным оказалось использование методики полуглобального чтения с последующим переходом к сочетанию гра­фического и слухового образа слова. Для достижения поло­жительного результата в коррекционный процесс вовлекались родители.