Потенциальные

высокий риск возникновения ожогов

необходимость в уходе после выписки из стационара;

социальная изоляция, - высокая степень риска возникновения нарушения стула;

высокая степень риска возникновения желудочного кровотечения

высокая степень риска развития кахексии, - высокая степень риска развития обезвоживания.

приоритетная: отказывается от приёма пищи.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит изоляцию пациента отдельная палата, постельный режим

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания

сестра с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету

сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода

сестра будет кормить пациента часто, небольшими порциями 6-7 раз в сутки по 100 граммов, мягкой полужидкой калорийной пищей

сестра будет как можно чаще привлекать родственников к кормлению пациента

сестра с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны

сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков

сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости;

сестра будет подсчитывать водный баланс ежедневно

сестра будет в зависимости от состояния пациента взвешивать его один раз в 3 дня.

Задача 24

Пациент 22 года госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом хронический энтерит. Пациент предъявляет жалобы на частый 8-10 раз в сутки жидкий стул, ноющую боль в животе, похудание, снижение аппетита. Выделение каловых масс происходит через каждые 1,5-2 часа, наиболее часто стул бывает ночью и утром, из-за чего пациент не высыпается. Пациент подавлен, стесняется обсуждать эту проблему с окружающими. Говорит, что старается поменьше есть и пить, для того чтобы стул скорее нормализовался.

Объективно: рост 178 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается раздражение и покраснение кожи промежности, отёк, участки мацерации, загрязнение каловыми массами. Температура тела 36,7°С. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧДД 18 в мин.

Задания:

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента существующие:

нарушение сна из-за диареи

тревога и напряжение в связи с неясным прогнозом заболевания

стесняется принимать помощь других лиц при интимных процедурах.

нарушение комфортного состояния из-за частого жидкого стула и недостатка гигиены

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью;

снижение аппетита, - отказывается от приёма пищи;

недостаточное потребление жидкости

периодические ноющие боли в животе, - снижение массы тела.

потенциальные:

социальная изоляция;

высокая степень риска присоединения вторичной инфекции;

высокая степень риска возникновения кишечного кровотечения

высокая степень риска развития кахексии

высокая степень риска развития обезвоживания.

приоритетная: обезвоживание, вызванное диарей.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру, влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра обеспечит пациенту прием 1,5-2 литров жидкости в сутки крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника и др.

сестра обеспечит пациенту частое дробное питание в соответствии с диетой при хроническом энтерите

сестра обеспечит пациента индивидуальным судном и ширмой либо другим путём создаст пациенту необходимые условия для частого опорожнения кишечника

сестра обеспечит пациенту условия для проведения туалета промежности после каждой дефекации

сестра рекомендует пациенту подмываться и наносить на прианальную область увлажняющий крем после каждого акта дефекации

сестра обеспечит смену нательного и постельного белья по мере необходимости

сестра будет наблюдать за состоянием пациента, контролировать температуру, пульс, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, подсчитывать водный баланс.

сестра будет взвешивать пациента каждые 3 дня.

Задача 25

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения

хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведёт малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легкоусваиваемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные, которые покупает в аптеке по совету знакомых.

Объективно: рост 160 см, вес 60 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела 36,6° С. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания:

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

периодические боли в низу живота

частые запоры

снижение аппетита

снижение работоспособности;

малоподвижный образ жизни

бесконтрольное применение различных слабительных препаратов.

потенциальные:

высокая степень риска развития геморроя

высокая степень риска возникновения трещин заднего прохода

высокая степень риска развития диареи;

высокая степень риска развития метеоризма.

приоритетная: дефицит знаний мер профилактики запоров.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку;

сестра проведёт беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула

сестра проведёт беседу с пациенткой о вреде злоупотребления слабительными без назначения врача;

сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.

сестра рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла

сестра рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей

сестра рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, которые будут способствовать улучшению перистальтики кишечника

сестра обучит пациентку приемам самомассажа живота

сестра приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время

сестра сделает пациентке очистительную клизму по назначению врача.

.

Задача 26

Пациентка 52 года поступила на стационарное лечение с диагнозом “Железодефицитная анемия”. Предъявляет жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит снижен. Сон сохранён. Пациентка с трудом встаёт с постели даже для посещения туалета. Стесняется пользоваться судном в присутствии других пациентов, поэтому старается «терпеть».

Объективно: положение в постели активное. Рост 165 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. Частота дыхания 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный. АД 110/80 мм рт. ст.

Задания:

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

сильная слабость

головокружение

одышка

снижение аппетита

ломкость ногтей и выпадение волос

чувство ложного стыда при пользовании судном

не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения

высокая степень риска возникновения опрелостей, пролежней

высокая степень риска развития кахексии;

высокая степень риска развития кровотечений.

приоритетная: сильная слабость.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра проведёт беседу с пациенткой о необходимости соблюдения постельного режима

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином «С»

сестра будет помогать пациентка при приеме пищи

сестра будет помогать осуществлять личную гигиену пациентки

сестра обеспечит осуществление физиологических отправлений пациенткой в конфиденциальной обстановке отгородит ее ширмой

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, которые будут способствовать улучшению перистальтики кишечника

сестра обучит пациентку приемам самомассажа живота

сестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима

сестра сделает пациентке очистительную клизму по назначению врача

.

Задача 27

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, головокружения, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Объективно: пациентка избыточного питания при росте 162 см, вес 87 кг. ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен. АД 180/100 мм. рт. ст.

Задания:

Определите проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной

Проблемы пациента:

существующие:

сильная слабость

головокружение

одышка

высокое артериальное давление

плохой сон; - общая слабость;

стресс; - не умеет измерять себе артериальное давление;

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния;

дефицит знаний о приеме гипотензивных препаратов

дефицит знаний об особенностях питания при гипертонической болезни

потенциальные:

высокая степень риска развития гипертонического криза

высокая степень риска возникновения инсульта

высокая степень риска развития отеков;

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения.

приоритетная: высокое артериальное давление.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра будет измерять артериальное давление у пациентки не реже двух раз в сутки

сестра проведёт беседу с пациенткой о необходимости соблюдения постельного режима

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра обеспечит возвышенное положение в постели

сестра объяснит необходимость соблюдения диетического питания;

сестра проведет беседу с пациенткой о здоровом образе жизни;

сестра рекомендует выполнять упражнения лечебной физкультуры, после стабилизации давления

сестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки, соблюдением предписанного врачом режима

сестра проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема гипотензивных лекарственных препаратов

сестра обучит пациентку измерять артериальное давление

сестра обеспечит взвешивание пациентки

сестра будет проводить контроль суточного диуреза и обучит этому пациентку.

Задача 28

Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с ишемической болезнью, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, головокружения, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен. На контакт с людьми идет с трудом.

Объективно: положение в постели вынужденное — Фаулера. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм. рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

Определите проблемы пациента, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

отеки на нижних конечностях

увеличение в размере живота

одышка в покое

частый пульс;

сердцебиение

слабость

отсутствие аппетита

плохой сон

чувство страха перед болезненностью и возможными осложнениями предстоящей абдоминальной пункции

не адаптирован к своему заболеванию

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

потенциальные:

высокая степень риска развития гипертонического криза

высокая степень риска возникновения инсульта

высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

высокая степень риска развития почечной недостаточности

высокая степень риска падений и травм из-за слабости и головокружения

социальная изоляция.

Задача 29

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность III стадии.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Рост 162 см, масса тела 48 кг Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Стул был трое суток назад, диурез 1300 мл.

Задания:

Определите проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

сильная слабость

отсутствие аппетита

недостаток массы тела

тахикардия

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

одышка в горизонтальном положении

развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов

нарушение целостности кожных покровов в пояснично-крестцовой области

запор;

не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

высокая степень риска развития пролежней

высокая степень риска возникновения острой сердечной недостаточности

высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

высокая степень риска развития почечной недостаточности

высокая степень риска падений и травм из-за слабости

приоритетная: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит постельный режим

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра будет оценивать состояние кожных покровов каждый день

сестра будет менять положение пациентки в постели каждые 2 часа в течение суток

сестра использует противопролежневый матрац

сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день.

сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема

сестра проведет массаж с 10 % камфорным спиртом вокруг поражения на пояснично-крестцовой области

сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания

сестра обеспечит получение пациенткой белка в количестве 100г в сутки

сестра обеспечить прием пациенткой витамина «С» не менее 500 мг в сутки

сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода

сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости до 1,5 литров, по согласованию с лечащим врачом

сестра обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациента в постели.

Задача 30

Пациент 48 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду выпивает до 5 литров в сутки, частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете ни при каких обстоятельствах нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах».

Объективно: сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в 1 минуту.