Сбор информации

Аутичность пациентов, страдающих шизофренией, недоступность и сопротивление общению пред­полагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоя­тельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полно­ценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить нескольких человек.

В зарубежных руководствах по уходу подробно перечисля­ются показатели состояния и поведения пациента, которые должны учитываться при сборе информации. Имеются также вопросники для выявления галлюцинаторных, бредовых и дру­гих переживаний. Ниже, учитывая клиническую картину ши­зофрении и накопленный опыт по уходу за пациентами (учеб­ник для специалистов по уходу, США), перечисляются те про­явления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие:

1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).

2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).

3. Наличие изменений коммуникации — формальность об­щения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.

4. Изменения в двигательной сфере — необходимые тесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.

5. Изменения аффекта — необычно пониженное или повы­шенное настроение, злобность, апатия.

6. Повышенный риск суицида.

7. Повышенный риск совершения насильственных действий.

8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния паци­ента, отторжение пациента.

9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работо­способности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.

10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрят­ность, нежелание себя обслуживать и т. п.).

11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства — тремор, замедление движе­ний, реакций на внешние стимулы и др.

12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).
Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства.

Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрении. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит об­щения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его реци­диве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насиль­ственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше рис­ка насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией, весьма велик, и те­рапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.

Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать паци­ента, считать симптомы его болезни за проявления дурного ха­рактера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезнен­ным поведенческим проявлениям всяческие оправдания.

Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он пред­ставляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость, или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязнен­ные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.

Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют рабо­ту, и специалистам по уходу (за рубежом) приходится вступать в контакты с работодателями, оговаривая при этом неполную занятость пациентов в первое время после выписки из стацио­нара или дневного стационара.

Особенно тяжелую проблему может представлять запущен­ность пациентов — это исправило, если идет речь о таких про­явлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо бо­лее серьезно, если дело касается одиночества пациентов (осо­бенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошен­ничества или отъезда семьи). За рубежом для решения этих проблем организуются опекаемые жилищные товарищества, специальные пансионаты и принят семейный патронаж (прием в другую семью за вознаграждение).

Планирование сестринских вмешательств и их оценка.

Частично они вытекают из тех положений, которые изложены в разделах, касающихся реабилитации пациентов и психотера­пии. Необходимо еще раз напомнить, что в зарубежных стра­нах, где развит сестринский процесс, медсестра является организующим центром так называемой «лечебной команды», где врачи — психиатр и психолог — выполняют преимущественно консультативную роль.

Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.

Приводим типичные сестринские вмешательства, предпри­нимаемые к пациентам, страдающим шизофренией с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии.

1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность,
побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.

2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие гал­люцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.

3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в даль­нейшем подводить пациента к критической оценке его суж­дений и поведения.

4. Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умыва­нии и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время само­обслуживания.

5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активно­сти (общению с другими больными; участию в психотерапев­тических группах, трудотерапии и т. п.).

6. врат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизо­френическую депрессию.

7. Проводить беседы с пациентом относительно его пра­вильного поведения дома и способов предотвращения реци­дива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.

8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.

9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, осо­бенно после его выписки из стационара.

Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, прону­мерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ре­миссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачас­тую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также зани­маться вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (остав­ленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.).

Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффек­тов лекарств — ежедневно; при помощи в самоуходе или по­буждении пациента к активности — еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении происходит довольно медленно, и специалисты по уходу в США образно сравнивают его с «получением дохода чрез­вычайно малыми приращениями».

Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.