Типи гострого початку захворювання

2.1. Тип маніакально подібного дебюту.

2.2. Тип депресивного дебюту.

2.3. Тип деліріозного дебюту.

2.4. Тип епілептиформного дебюту.

Названі вище прояви дебюту захворювання можуть поєднуватися один з одним. Ці розлади можуть зникати і виникати знову, поступово або відразу оформитися в чітку клініку шизофренії.

Клінічні форми шизофренії.

Основні типові різновиди шизофренії класично описані Е.Крепеліним, а згодом Е.Блейлером: гебефренічна, проста, кататонічна, параноїдна. Ця систематика базується на статичному, синдромальному принципі.

Гебефренічна форма дебютує в юнацькому віці, нерідко – в період статевого дозрівання. Розвивається поступово і досить швидко призводить до дефекту особистості зі значним спустошенням та недоумством.

Основні симптоми: виражена розірваність мислення, порушення конкретизації понять, емоційна тупість, блазенство (придуркувата поведінка).

Проста форма – одна із частих форм хвороби, починається в період статевого дозрівання поступово і призводить до вираженого дефекту особистості. Ремісії спостерігаються рідко. Зміни особистості прогресивно наростають, апатія, зниження активності. Галюцинацій, маячних ідей не буває. Спостерігається своєрідна недоумкуватість, що прогресивно розвивається.

Кататонічна форма починається з гострого збудження, яке супроводжується численними психотичними і руховими симптомами. Кататонія дебютує у віці 20-30 років. Після гострої стадії настає період ремісії. Кататонія має вигляд періодичних гострих спалахів, що нерегулярно повторюються. Розпад особистості менш виражений, ніж при гебефренії. Ступорозний акінез зі сповільненням, млявістю або скутістю, ригідністю м'язів може несподівано змінюватись кататонічним збудженням із стереотипними автоматичними рухами, вербігерацією, ехолалією та іншими симптомами.

Параноїдна шизофренія дебютує у зрілому віці, нерідко після 30 років. Вона має відносно повільний перебіг. Для параноїду характерні відносне осмислення поведінки, певне збереження емоційності і послідовності мислення, але викристалізовується маячний світогляд- маячні ідеї переслідування. Згодом увага хворого концентрується на власних галюцинаторно-маячних переживаннях і він втрачає цікавість до реального життя.

Дефект при параноїдній шизофренії наступає порівняно нескоро: емоційна тупість, атактичне мислення, поведінка стає дивакуватою, наступає абулія.

До атипових форм шизофренії належать: циркулярна, шизоафективна, ремітуюча, шизофренія з екзогенною чи гетерогенною органічною домішкою, шизофренія з клінічною картиною нав'язливості, фебрільна шизофренія.

Згідно з МКХ-10 є поняття «маячний розлад». Цей розлад одні автори вважають окремими захворюваннями (паранойя, парафренія), інші – так званими паранойяльною або парафренічною формою шизофренії. Дебютує в 30-40 років, часто після психічних травм. До монотематичного різноманітного маячення поступово приєднується персекуторне та маячення величності.

Типи перебігу шизофренії.

1. Хронічний перебіг, що безперервно прогресує – безперервно-прогредфієнтний тип. Розвивається поступово впродовж багатьох років і призводить до специфічної деменції. Іноді спостерігається злоякісний варіант, який буває в підлітковому і юнацькому віці.

2. Нападоподібний прогредієнтним (шубоподібний) тип. Хвороба характеризується гострими нападами, за якими наступає ремісія, а іноді навіть призупинка подальшого розвитку процесу. Наслідок захворювання – дефект особистості. Прогресує з кожним нападом.

3. Рекурентний (нападоподібний) тип. Хронічний перебіг з поштовхоподібними спалахами, переважно у вигляді атипових, маніакальних або депресивних фаз, після кожної з яких настає період ремісії. Дефект особистості незначний.

4. Стаціонарні форми шизофренії – коли перебіг не змінюється впродовж десятиліть.

Типи ремісій при шизофренії.

Залежно від редукції психопатологічної симптоматики, наявності дефекту психіки та динаміки виявів рівня життєдіяльності хворих розрізняють такі види ремісій:

Повна (ремісія А) – повне зникнення продуктивної психотичної симптоматики і збереження незначно вираженої апатико-дисойціативної симптоматики, що суттєво не знижує якість життя.

Неповна (ремісія В) – значне зниження прояву продуктивної психопатологічної симптоматики зі збереженням помірно виражених негативних психотичних розладів і погіршання критеріїв рівня життєдіяльності (обмежена працездатність).

Неповна (ремісія С) - помірна редукція, інкапсуляція продуктивних психопатологічних виявів, виражений дефект особистості, значно знижений рівень життєдіяльності (повна втрата працездатності).

Часткова (ремісія Д) – зменшення гостроти перебігу хвороби, повна дезактуалізація психотичних та інших симптомів. Хворі потребують продовження лікування (внутрішньо лікарняне поліпшення).

Шизоафективний розлад – це епізодичні, нападоподібні розлади, при яких виражені афективні та шизоафективні симптоми, частіше одночасні, принаймні впродовж декількох днів. Виділяють шизоафективний розлад маніакального типу, шизоафективний розлад депресивного типу та шизоафективний розлад змішаного типу.

Основні клінічні ознаки:

Ø наявність як шизофренічних, так і афективних симптомів одночасно або послідовно впродовж декількох днів;

Ø наявність шизофренічних і маніакальних симптомів під час одного нападу;

Ø підвищений настрій з переоцінкою власної особистості, збудження, дратівливість і агресивність;

Ø маячні ідеї переслідування, відношення, величності;

Ø наявність шизофренічних і депресивних симптомів під час одного нападу;

Ø депресивний настрій.

Шизотиповий розлад – характеризується дивакуватою поведінкою, аномаліями мислення та емоцій, які нагадують ті, що спостерігаються при шизофренії, хоча на жодній стадії розвитку не спостерігаються характерні розлади для шизофренії.

Основні клінічні ознаки:

Ø неадекватний афект, емоційна холодність;

Ø дивакуватість у поведінці, чудернацтво, дивні переконання;

Ø соціальна відгородженість;

Ø підозрілість або наявність параноїдних ідей, нав'язливі думки, дивне, стереотипне мислення, вичурне мовлення;

Ø епізодичні психотичні епізоди.

Хронічні маячні розлади – це група розладів, яка включає хронічне маячення, як єдину найбільш помітну ознаку. У клінічній картині хронічного маячення є характерним початок у середньому віці, маячення є монотематичним або систематизованим політематичним – переслідування, іпохондричне, дисморфофобічне, ревнощів. Можливі періодичні слухові галюцинації. Проявляється у вигляді паранойяльного і парафренічного синдромів.

Індукований маячний розлад - це маячний розлад, що розділяється двома або більше особами з тісними емоційними контактами. Тільки один із цієї групи страждає істинним психотичним розладом, маячення індукується іншим членом групи в особливих умовах. Цей розлад проходить при роз'єднанні осіб (розлученні).

У клінічній картині виявляється, що одна або дві особи розділяють те саме маячення або маячну систему і підтримують одна одну в цьому. За змістом частіше зустрічається хронічне маячення переслідування, величності.

Діагностика шизофренії

Для шизофренії характерна значна кількість клінічних ознак і тому діагностика, особливо в ранніх стадіях, ускладнена. Діагноз шизофренії ґрунтується на виявленні процесуального формування специфічної негативної симптоматики і своєрідного дефекту особистості. Захворюванню властиві збіднення емоційної сфери, атактичного мислення, зниження вольової діяльності, розладів сприйняття, аутизму, порушення взаємин, наявність дискордантності психічних функцій (інтрапсихічна атаксія).

Диференційну діагностику потрібно проводити з екзогенними та афективними розладами, з невротичними розладами і психопатіями.

На відміну від шизофренії, початок екзогенних психічних розладів пов'язаний з зовнішніми несприятливими впливами – інтоксикаціями, інфекціями, випромінюваннями тощо. У клінічній картині переважають галюцинації на тлі потьмарення свідомості. Дефект особистості формується за психоорганічним типом.

Для афективних розладів характерні фазовий тип перебігу і відсутність помітного дефекту особистості. Не спостерігається динамічного ускладнення початкових симптомів. При шизофренії афективні напади в процесі розвитку хвороби можуть трансформуватися в афективно-параноїдні, кататонічно-онейроїдні розлади.

При неврозах і психопатіях психопатологічні прояви виникають одразу після внутрішньо- і міжособистісних конфліктів. До хворобливих переживань зберігається критичне ставлення. Характерна така динаміка невротичних розладів: невротичні реакції → стійкий невротичний стан → невротичний розвиток особистості.

Для шизофренії характерні некритичність, емоційна сплощеність (емоційна тупість), атактичне мислення (атактична мовленева сплутаність), абулія, аутизм, інтрапсихічна атаксія і шизофренічний тип зміни особистості.

Лікування хворих на шизофренію

Лікування складається з основного та підтримуючого курсів, якими передбачено застосування біологічної терапії (психофармакологічна, електросудомна, інсулінокоматозна), психотерапії, загальнозміцнювальної терапії та заходів соціальної адаптації хворих.

Основний курс спрямований на усунення гострих психічних розладів. Найчастіше його проводять у стаціонарі. Підтримуючу терапію призначають з метою закріплення позитивних зрушень, а також недопущення рецидивів хвороби та її ускладнень.

Біологічна терапія полягає у призначенні психотропних та інших лікарських засобів з урахуванням провідного патологічного синдрому, стадії шизофренічного процесу, особливостей його перебігу та загального стану хворого.

При параноїдній формі шизофренії застосовуються такі антипсихотичні препарати, як трифтазин (стелазин), галоперідол (галдол). У разі недостатньої їх ефективності призначають мажептил (тіопроперазин, цефалін), триседил (триперідол), клопіксол, флюанксол, рисперідон (рисполент), зипрекса. Якщо переважають розлади рухливої сфери більш ефективні аміназин (хлорпромазин, мегафон, ларгактил) та тизерцин (левомепромазин). Показана також комбінація аміназину з трифтазином або галоперідолом. При наявності депресії в лікувальний комплекс включають антидепресанти – амітриптилін (елівел), золофт, піразидол, ципраміл та ін., або призначають нейролептики з антидепресивною дією (карбідин, хлорпротиксен). При наявності тривожно-депресивного настрою з іпохондричними переживаннями рекомендують мелерил (санапакс).

За хронічного перебігу шизофренії ефективні лепонекс (азалептин, клозапін), зипрекса, рисперидон, а також комбінована терапія: галоперідол – трифтазин, мажептил – галоперідол. При призначенні значних доз цих препаратів обов'язковим є призначення коректорів: парко пан, циклодол, юмекс, лимантин, рицинол з метою недопущення розвитку нейролептичного синдрому. Атипові антипсихотичні засоби (зипрекса, рисперідон,соліон) коректорів практично не потребують. У комплексі основного курсу лікування ефективними є антипсихотики пролонгованої дії: клопіксол-депо, флюанксол-депо, модітен-депо, галоперідол-деканоат. Їх вводять один-два рази на місяць.

При простій формі шизофренії більш ефективними є френолон, семап, невеликі дози трифтазину (активуючі нейролептики).

При малопрогредієнтному шизофренічному процесі при наявності нав'язливих станів показані транквілізатори – діазепам, феназепам, еленіум та ін., малі дози нейролептиків – галоперідол, стелазин. Наявність систематизованих нав'язливих ідей доцільно призначити пролонговані нейролептичні засоби – модітен-депо, клопіксол-депо, флюшпірилен (ІМАП) та ін.

При астено-іпохондричних переживаннях та істериформній симптоматиці призначають транквілізатори – седуксен (діазепам), радедорм, тазепам (нозепам), оксазепам та нейролептики (в малих дозах) в комбінації з антидепресантами: діазепам-петиліл, трифтазин-амітриптилін.

Наростання шизоїдизації та психопатоподібних порушень призначають неулептил (периціазин), зипрекса, рисперідон,модітен, трифтазин, галоперідол.

При гебефренічній шизофренії призначають галоперідол, мажептил, триседил. Кататонічне збудження усувають аміназином, галоперідолом. Переважання в клінічній картині деперсоналізації використовують етаперазин (хлорпіперазин, феназин), терален, анти-депресанти – амітриптилін, ципраміл, прозак. При онейроїдній кататонії вводять тизерцин.

Лікування хворих на фебрильну шизофренію бажано проводити в палаті інтенсивної терапії або в реанімаційному відділенні психіатричної лікарні. Призначають нейролептики в невеликих дозах, сібазон. Деякі автори рекомендують електросудомні терапію (обережно – порушення функції внутрішніх органів). Наявність гіпертермії – антипіретичні препарати, регіональну гіпотермію. У разі загрози набряку мозку вводять еуфілін, лазикс, сечовину, маніт, преднізолон або дексаметазон, метазон, норадреналін. Для профілактики ускладнень призначають антибіотики.

Підтримувальна терапія та реабілітація

Проводиться з метою збільшення тривалості періоду ремісії, соціальної реадаптації та запобігання рецидивам. Для цього після основного лікувального курсу впродовж багатьох місяців використовують ті самі препарати, за допомогою яких досягнуто ремісії. Широко використовують нейролептики пролонгованої дії (модітен-депо, клопіксол-депо, флюанксол-депо та ін.) та атипові антипсихотичні засоби (рисперідон, зипрекса, соліан).Дозу поступово знижують.

Допоміжним методом лікування хворих на шизофренію є індивідуальна психотерапія, Раціональна психотерапія спрямована на заспокоєння хворих, запобігання небезпечним діям, переконання у потребі лікуватися, дотримання певного режиму, навіювання впевненості в одужанні, відвертання уваги хворих від хворобливих переживань, уявлень, формування критичного ставлення до них.

Поведінкова терапія – відпрацювання професійних навичок.

Групова психотерапія – зменшує соціальну ізоляцію, відновлює відчуття реальності. Сімейна психотерапія – для гармонізації взаємин у сім'ї, усвідомлення родичами пацієнта хворобливості мотивів його поведінки, потреби в наполегливому лікуванні, навчання правил поводження з психічно хворими, а також з метою обміну досвідом членів сім'ї.

У лікуванні хворих на шизофренію найбільш виправдана трудова терапія (соціотерапія). Вона має психотерапевтичний вплив на хворого. Завдяки психотерапії вдається підвищити позитивну активність хворого, впорядкувати його психомоторні функції. Праця має компенсаційний вплив на психічні функції, стимулює загальну активність, відволікає хворого від галюцинаторних і маячних переживань.

При шизофренії виявляють функціональну недостатність ендокринної системи, порушення функцій вегетативної нервової системи, недостатність бар'єрних функцій, дефектність кровопостачання головного мозку, доцільно призначати препарати, які стимулюють перебудову організму, активізують загальний обмін речовин і тонізують ендокринну систему.

У 1935 році угорський психіатр А. Медуна вперше використав електросудомну терапію, базуючись на тому, що між шизофренією і епілепсією існує певний антагонізм. У хворих на епілепсію добре розвинена мезенхіма і спостерігається тенденція до розростання нейроглії, а при шизофренії – недостатність мезенхіми і слабкість реакції нейроглії.

У 1935 році віденський психіатр М. Закель запропонував інсулінотерапію – розвиток гіпоглікемічної коми. Нині цей метод майже не застосовують із-за можливих ускладнень.

Фізіотерапевтичні методи лікування хворих на шизофренію не знайшли належного місця в лікуванні, за винятком гідротерапії – тривалі теплі ванни. Фізіотерапевтичні методи лікування (загальносвітлові ванни, ультракороткі хвилі та ін.) сприяють покращанню лімфо- і кровообіг центральної нервової системи, впливають на проникність гематоенцефалічного бар'єру, на вегетативні функції, на ретикуло-ендотеліальну формацію.

Хворим на шизофренію показані препарати заліза, фосфору, вітаміни, препарати печінки та інші загальнозміцнюючі засоби.

Прогноз. Майже третина хворих на шизофренію ведуть в цілому нормальний соціально-компенсований спосіб життя. Ще у третини виявляються періодичні психопатологічні зміни, але при цьому зберігаються здатність до досить нормального співіснування в суспільстві. І лише третина хворих потребує частої госпіталізації. 10% хворих тривалий час перебувають у психіатричному стаціонарі.

Профілактика.

Первинна профілактика – запобігання різноманітним негативним фізичним та хімічним впливам на геном майбутніх поколінь. Попередження батьків, які хворіють на шизофренію, про підвищений ризик щодо виникнення цієї хвороби у нащадків.

Вторинна профілактика – тривала підтримувальна фармако- і психотерапія – проти рецидивна терапія. Уникання психічного та фізичного перевантаження, дії психотравмівних, інтоксикаційних, інфекційних та інших чинників, що сприяють рецидивам хвороби.

Третинна психопрофілактика – інтенсивні лікувальні та реабілітаційні заходи, спрямовані на недопущення прогресування, соціальної дезадаптації, розвитку психічного дефекту.