Клініка

Клінічний спектр хвороби Шегрена визначається з одного боку аутоімунними екзокринопатіями, а з іншого – системними проявами.
Екзокринопатії.

1.Ураження сльозних залоз – кератокон’юктивіт. Основний прояв цього синдрому –найчастіше у вигляді сухого кератокон’юктивіту, ксерофтальмії. Хворих турбують відчуття печії, різі, чужорідного тіла. По мірі прогресування хвороби поступово розвивається світлобоязливість і знижується гострота зору.

2. Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт є другим компонентом екзокринопатії, до його проявів відносять сухіть слизової оболонки порожнини рота – ксеростомія (внаслідок зниження продукції слини), збільшення слинних залоз, рецидиви паротиту. Хворі подають скарги на сухість в роті, яка являється епізодично, на фоні емоційного напруження, при розмові, спочатку з’являється печія і біль при прийомі їжі, яка в подальшому стає постійною; з утруднення при ковтанні їжі, виникає потреба у постійному змочуванні рота. Важливим симптомом, що підтверджує ксеростомію, є швидко прогресуючий множинний пришийковий карієс, що призводить до повної адентії. Часто приєднується бактеріальний чи мікотичний стоматит, що ускладнює перебіг основного захворювання. Збільшення білявушних залоз розвивається поступово після чергового рецидиву паротиту. За умов вторинного інфікування пальпація збільшених білявушних залоз неболюча. Загострення паротиту супроводжується загальними симптомами запалення.
3. Ураження верхніх дихальних шляхів проявляється сухістю оболонки носа, появою сухих кірочок у являтися носові кровотечі.

4. Ураження нижніх дихальних шляхів (трахея, бронхі, легені) проявляється сухістю в горлі, дихальним дискомфортом від легкого відчуття стороннього тіла в гортані до виснажливого сухого кашлю, що супроводжується блювотою (ксеротрахея). Іноді виникає утруднення дихання на видиху (ксеробронхіт з бронхоспазмом, що розвивається на тлі атрофії слизової оболонки бронхів та її гіперчутливості і гіперреактивності).
5. Ураження апокринових залоз зовнішніх статевих органів проявляється атрофічним вагінітом, що часто ускладнюється бактеріальним і мікотичним процесом.
6. Ураження органів травлення відзначається приблизно у 1/3 хворих. Властиві атрофічні зміни з боку слизових оболонок стравоходу (дисфагія), шлунка (атрофічний гастрит із секреторною недостатністю).

7. Ураження нирок діагностується у 1/3 хворих. Як правило, розвивається тубулярна нефропатія (за рахунок лімфоплазмоцитарної інфільтрації епітелію канальців нирок): канальцнвий ацидоз, генералізована аміноадицурія і фосфатурія. Наслідком цього стану може бути хронічна ниркова недостатність.
8. Ураження опорно-рухового апарату (75-85%) зутрічається у вигляді полі артралгій.
9. Лімфаденопатія відзначається у переважаючої кількості хворих. У 70% збільшуються регіонарні (піднижньощелепні, шийні, потиличні, надключичні) лімфовузли, а у 30% хворих розвивається генералізована дімфаденопатія, яка може поєднуватися з гепатомегалією і спленомегалією (5-10%). У 5-8% хворих розвивається злоякісна лімфопроліферація.
10. Ураження судин найчастіше перебігає у вигляді синдрому Рейно. Однак при кріоглобулінемії васкуліт може перебігати як гіпергаммаглобулінемічна чи кріоглобулінемічна пурпура.
11. Щитоподібна залоза уражається у 10-15% хворих із розвитком аутоімунного тиреоїдиту.
12. Для всіх хворих на хворобу Шегрена притаманна непереносимість багатьох лікарських препаратів і харчових продуктів (поліалергія).
Імунологічні зміни: можлива поява ревматоїдного фактору, антинуклеарного фактору (переважно крапчасте світіння), антитіл до розчинних ядерних антигенів (Ro/SS-A чи La/SS-B), кріоглобулінів. Зрідка можуть виявлятися антитіла до ДНК і LE-клітини.
Лікування. Проводиться ревматологом сумісно зі стоматологом і офтальмологом. за правилами терапії аутоімунних захворювань.

Використовуються глюкокортикоїди і цитостатики у якості базової терапії.
Для покращання регенерації епітелію слизової оболонки порожнини рота: новокаїнові блокади білявушних залоз (підшкірне введення 0,5% розчину новокаїну по 20-30 мо, на курс 10-15 процедур); мазі із солкосерилом, метилурацилом, обліпіхова олія, масло шипшини; розіини штучної слини з муцином.
Важливим є лікування швидко прогресуючого карієсу, протезування зубів.
Хворі із хворобою Шегрена підлягають диспансерному спостереженню у стоматолога і офтальмолога.

Системні васкуліти (СВ) — гетерогенна група хвороб головною ознакою яких є запалення судин, що призводить до ішемічних змін відповідних органів та тканин, причому клінічні прояви СВ залежать від типу, розміру і локалізації уражених судин, тяжкості супутніх запальних порушень.

Васкуліти можуть виникати без базової патології (первинні СВ) або асоціюватись з різними соматичними хворобами (вторинні СВ). Васкуліти рідко бувають локальними, пошкоджуючи лише один орган, але частіше зустрічаються генералізовані, які викликають пошкодження декількох органів. Запалення судинної стінки може викликати сегментарне пошкодження, зумовлюючи розвиток стенозу та оклюзії чи утворення аневризм.

Сучасна класифікація СВ грунтується на підставі розподілу розмірів пошкодження судин, що дозволяє також враховувати етіологію, провідні механізми розвитку, морфологічні зміни, різноманітну клініку цих хвороб.

Етіологія. Етіологія більшості первинних СВ до цього часу залишається невідомою, але вважається, що багато факторів зовнішнього середовища можуть ініціювати розвиток запалення судин різного розміру. Для різних видів СВ встановлено провідний вплив певних чинників, але головне місце належить різноманітним інфекційним збудникам: в першу чергу — вірусним (віруси гепатитів, цитомегаловірус, вірус Епштейн-Барр, простого герпесу, респіраторного синцитію, парвовірус В19, ВІЛ, пікорнавірус). Так, у більшості хворих на вузликовий поліартеріїт виявляють серологічні і клінічні ознаки інфекції, обумовленої вірусом гепатиту В (40-90 % випадків). Є вагомі докази того, що вірус гепатиту С відіграє важливу роль у розвитку кріоглобулінемічного васкуліту — есенціальної змішаної кріоглобулінемії. Обговорюється етіологічне значення в розвитку СВ інших вірусів.

Імунопатогенез. Згідно зі сучасними уявленнями, в розвитку СВ одночасно беруть участь декілька (імунозалежних та неімунозалежних) патологічних процесів. Можна умовно виділили основні патогенетичні механізми, які можуть визначити клінічні та діагностичні особливості тої чи іншої форми СВ.

Провідними імунопатологічними процесами при СВ є:

— імунокомплексні;

— асоційовані з нейтрофільно-цитоплазматичними і органоспецифічними антитілами;

— лімфоцитарно-макрофагальні механізми.

Обговорюється роль антитіл до фосфоліпідів, які можуть бути маркерами ендотеліального пошкодження і брати участь у розвитку тромботичних ускладнень у хворих СВ.

Загальними лабораторними ознаками СВ є анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія. Спостерігається незначне збільшення рівня печінкових ферментів. Гіпергаммаглобулінемія та збільшення рівня С-реактивного протеїну — часто відповідають активності СВ. Зміни аналізів сечі є несприятливим прогностичним показником в розвитку СВ. Зміни коагулограми з проявами гіперкогуляційних змін є характерними для СВ. Морфологічні дослідження використовуються як провідні в постановці діагнозу СВ. Гістологічний аналіз пошкоджених ділянок шкіри, нирок, легень дають позитивні результати майже в усіх випадках, які є специфічними до певних СВ. За допомогою імунофлюоресцентного аналізу можна виявити в клітинах-мішенях при СВ фіксовані імунні комплекси: комплементзалежні (СЗК.) — та комплементфіксовані (за РсК.). Проведення мікробіологічних досліджень має важливе значення для визначення збудників та призначення специфічної терапії у хворих на СВ.

При СВ зростає продукція білків запалення: С-реактивного протеїну, фібронектину, амілоїну А тощо.

Характерними для більшості первинних та деяких вторинних СВ є виявлення ЦІК, при останніх часто знаходять також ревматоїдний фактор. Кріоглобуліни часто виявляються при СВ, але їх рівень особливо високий у хворих на есенціальний змішаний кріоглобулінемічний васкуліт.

Особливо важливим при СВ є визначення АНЦА (класичних та перинуклеарних). Класичні АНЦА представлені в більшості випадків антитілами до протеази-3. Вони зустрічаються при хворобі Вегенера, вузликовому поліартеріїті, синдромі Чарджа-Стросса. Перинуклеарні АНЦА — це антитіла в більшості до мієлопероксидази і діагностуються в хворих на мікроскопічний поліангіїт, синдром Чарджа-Стросса, хворобу Крона, автоімунний гепатит, хворобу Шегрена, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, хворобу Кавасакі, геморагічний васкуліт. Антифосфоліпідні АТ виявляються найчастіше при хворобі Кавасакі, вузликовому поліартеріїті, вовчаковому васкуліті. Антитіла до кардіоліпіну зустрічаються при хворобі Бехчета.

Антиедотеліальні антитіла при СВ виявляються у випадку пошкодження ендотелію крупних та середніх судин. Руйнування базальної мембрани, внутрішньої еластичної мембрани, медії веде до виявлення антибазальних, антиколагенових, антиеластичних антитіл. Важливе значення має виявлення фактора Віллебрандта, високих концентрацій тром-бомодуліну. Пошкодження епітелію супроводжується зростанням розчинних форм молекул адгезії. Діагностично важливим є визначення маркерів апоптозу на нейтрофілах, макрофагах, ендотеліоцитах.

Виявлення специфічних маркерів вірусних і бактерійних інфекцій імунологічними методами, особливо динамічне спостереження за ними, є важливим для встановлення етіології СВ та призначення таким хво-

рим етатрошої терапії.

Лікування СВ є складною проблемою. Застосування етіотропної терапії малоефективне, бо в значній кількості випадків причина СВ невідома. Навіть при верифікованому інфекційному походженні етіотропна терапія ефективна лише на початкових стадіях васкуліту.

Імунотерапія. Більш широко та ефективно використовується базова патогенетична терапія — здебільшого імуносупресивна (глюкокортикоїди та цитостатики). З метою зменшення активності процесу при СВ широко використовується плазмаферез.

Основними методами лікування антитілоасоційованних та імунокомплексних СВ залишаються глюкокортикостероїди (ГКС) і імунодепресанти. Серед яких перевагу надають алкілюючим сполукам (циклофосаміду). Використовуються різні методи лікування: прийом препаратів рег оз і пульс-терапія надвисокими дозами у поєднанні з плазмаферезом, особливо у хворих з швидко прогресуючим нефритом.

У комплексному лікуванні СВ використовуються також дезагреганти, блокатори кальцієвих каналів, антикоагулянти, інгібітори серинових протеаз Сігі СІ з, лізосомальних ферментів, ангіотензиноперетворювального ензиму, тощо.