Диспансерний нагляд. Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років

Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років

Огляд лікарем загальної практики-сімейної медицини, педіатром, дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік, ендоскопічне та інші обстеження за показаннями – 1 раз на рік.

Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2-3 тижні.

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФД, тривалістю 24-30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування:

- Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

- Додаткові лабораторні дослідження:

- аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограмма (за необхідністю).

- Обов’язкові інструментальні дослідження:

- інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.

• Дієтичні столи: № 2, № 5.

• Мінеральні води: показані хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натрієві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг). Курс лікування 3-4 тижні.

При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед вживанням їжі 3 рази/день.

При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду температурою 20-30 С призначають за 20-30 хв. до їжі 3 рази/день.

Хворим із нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі температурою 30-38°С.

• Апаратна фізіотерапія:

- синусоїдальні модульовані струми (СМС);

- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);

- електрофорез 5% броміду натрію (-) на комірцеву зону;

- електросонтерапія.

• Пелоїдотерапія.

• Парафіноозокеритові аплікації.

• Бальнеотерапія.

• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ

Хронічний гастродуоденiт (ХГД) – шифр К 29 – хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, що супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та 12-палої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та 12-палої кишки. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

У структурі хвороб шлунка та 12-палої кишки ХГД складає 58-74%. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД із гіперсекрецією та гіперацидністю. Гіперацидні (нормоацидні) ХГД зустрічаються у 80-85%, гіпоацидні – рідше. Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу.

Класифікація

За походженням: - первинний - вторинний	Характер кислотної продукції шлунку: - підвищена - нормальна - знижена
Етіологічні фактори: а/ Інфекційний - Helicobacter pylori - інші бактерії, віруси, гриби б/ Токсичний (реактивний) - екологічні фактори - хімічний - радіаційний - медикаментозний - алкогольний - нікотиновий - стресові стани в/ Аліментарний - алергія - хвороба Крона - гранулематоз - целіакия - при системних захворюваннях - саркоїдоз	Форми ураження шлунку та 12-палої кишки: а/ Ендоскопічно: 1. Еритематозний/ексудативний/поверхневий 2. Нодулярний (гіпертрофічний) 3. З ерозіями (з плоскими або по піднятими ерозіями) 4. Геморагічний 5. З атрофією 6. Змішаний б/ Морфологічно А. За глибиною ураження (гістологічно): - поверхневий - дифузний Б. За характером ураження: 1. З оцінкою ступеня: - запалення - активності - атрофії - кишкової метаплазії - Helicobacter pylori 2. Без оцінки ступеня: - субатрофія - специфічні - неспецифічні Ступінь важкості: - норма (0) - слаба (1+) - середня (2+) - сильна (3+)
За поширеністю: а/ гастрит: - антральний - фундальний - пангастрит б/ дуоденіт: - бульбіт - постбульбарний - пандуоденіт в/ гастродуоденіт	Періоди захворювання: 1. Загострення 2. Неповна клінічна ремісія 3. Повна клінічна ремісія 4. Клініко-ендоскопічна ремісія 5. Клініко-ендоскопічно-морфологічна ремісія

В дитячому віці виявляють переважно так званий «первинний» гастродуоденіт, який виникає самостійно, за первинного ураження 12-палої кишки та воротарної частини шлунка, патогенетично тотожній виразковій хворобі 12-палої кишки, що знаходить своє підтвердження як в клінічних проявах захворювання, так і в номенклатурі: первинний гастродуоденіт називають еквівалентом виразки або передвиразковим станом.

Клініка

Основні клінічні синдроми ХГД залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку:

- больовий

- диспептичний

- неспецифічної інтоксикації.

Анамнез:

- початок захворювання – поступовий;

- перебіг – хвилеподібний із загостреннями;

- зв'язок захворювання з інфікуванням Н.pylory, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією.

У 35-40% дітей з ХГД визначається спадкова схильність до розвитку гастроентерологічних захворювань.

Скарги, характерні для дітей з ХГД:

3) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД: біль в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній ділянках; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром. Об’єктивно: при гіперацидному (нормоацидному) ХГД характерна болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

4) При гіпоацидному ХГД: ранні болі в животі відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією. Об’єктивно: при гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нечастий нічний біль. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза). Найбільш характерно:

- біль в животі – ниючий, тривалий, виникає вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі.

- диспепсичні прояви: відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори чи нестійкий стул.

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість.

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів.

- сезонність загострень 35-40%.

Вторинний гастродуоденіт виникає на тлі інших захворювань травної системи, відповідно до цього клінічні прояви зумовлені як ураженням шлунка і 12-палої кишки, так і первинним захворюванням.

Симптоми аналогічні таким при гастриті: чіткий зв'язок больового синдрому з гострою і грубою їжею, біль в животі виникає чи підсилюється, як правило, після кожного її вживання, постійний, але неінтенсивний.

З диспепсичних явищ найбільш характерні нудота, блювання, відрижка їжею і повітрям, кислу відрижкуі, особливо, печію відзначають рідко. Язик часто обкладений білим чи жовтуватим нашаруванням. При пальпації живота переважає болючість у надчеревній або пупковій ділянці.

Діагноз

Інструментальна діагностика:

Ø при ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД (ЕФГДС з прицільною біопсією слизової облонки шлунка і 12-палої кишки для визначення в біоптатах Н.pylory і гістологічного дослідження):

- поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний.

Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.).

Ø При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Для первинного гастродуоденіту характерне безупинне кислотоутворення підвищеної інтенсивності (рН 0,9-1,5); для вторинного – частіше середньої інтенсивності (рН 1,6-2,0) чи навіть зниженої (рН 2,1-6,0).

Ø Гістологія біоптатів слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки, взятих при ендоскопічному обстеженні, (верифікація ХГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування Н.р та ін., а також для експрес-методів визначення Н.р.

Ø При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

Ø При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Ø Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров, загальний білок і білкові фракції, імунологічні дослідження, визначення Н.pylory (переважно неінвазивним методом).

Ø Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань

Лікування

Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГД. Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГД – до 21-25 днів).

Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання (рівень доказовості B).

Режим фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

Дієта: призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

Індивідуальний підбір комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ХГД, асоційованому із Н.pylory-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають із використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. лікування виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки).

Критерії якості лікування: Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки. Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку.

- огляд лікаря загальної практики-сімейної медицини, педіатра,дитячого гастроентеролога – 2 рази на рік.

- ендоскопічний контроль – 1 раз на рік (або за необхідністю).

- при потребі – огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін.) – 1 раз на рік.

- у фазі ремісії в амбулаторно-поліклінічних умовах діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седативні, імунокоректори та адаптогени та ін.). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися індивідуально в залежності від лікування в періоді загострення.

Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХГД – тривалість 24-30 днів.

Основні принципи відновлювального лікування:

- Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

- Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограма (за необхідністю).

- Обов’язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД ОЧП.

• Дієтичні столи: № 2, № 5.

• Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридно-магнієво-калієво-натрієві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед вживанням їжі 3 рази/день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20-30°С призначають за 20-30 хв. до їжі 3 рази/день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну в воду призначають за 40 хв. перед їдою температурою 30-38°С. Курс питного бальнеолікування до 3- 4 тижнів.

• Апаратна фізіотерапія:

- синусоїдальні модульовані струми (СМС);

- хвилі дециметрового діапазону (ДМХ);

- електрофорез;

- електросонтерапія.

• Пелоїдотерапія.

• Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну зону.

• Бальнеотерапія.

• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

За вторинного ХГД використовують принципи лікування з огляду на характер кислотності.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПЕРСТНОЇ КИШКИ

Виразкова хвороба шлунка і 12-перстної кишки – хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується утворенням виразкового дефекту в стінці шлунка або12-палої кишки на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку і 12-палої кишки, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.

Шифр:

К 25 – виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.

К 26 – виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку всіх відділів ДПК.

Поширеність виразкової хвороби у дітей в Україні становить 1,5-2,8%, її в 7 разів частіше виявляють у дітей шкільного віку, у 2 рази частіше у містах, поширеність виразкової хвороби у школярів в останні 10 років збільшилася утричі. Переважає виразка 12-палої кишки – у 81-87% спостережень, шлунка в 11-13% пацієнтів, подвійної локалізації – у 4-6%. До періоду статевого дозрівання захворювання з однаковою частотою виявляють у дівчаток і хлопчиків, у подальшому – частіше у юнаків, що зумовлене захисною дією жіночих статевих гормонів.

Етіологія

Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване. Обтяжена спадковість відзначена у 30-70% пацієнтів з виразковою хворобою 12-палої кишки, причому, характерне так зване «мультифакторне» успадкування, що передбачає взаємодію середовищних і спадкових чинників (полігенний комплекс). У родинах хворих дітей відбувається нагромадження генів і відзначається «синдром упередження»: спадкова виразкова хвороба виникає у пацієнтів більш молодого віку, ніж у батьків, і перебіг її більш важкий. Обтяжена спадковість є підґрунтям, на якому реалізується несприятливий вплив інших чинників, насамперед, тривалої персистенції H.pylory у слизовій оболонці шлунка і 12-палої кишки, що спричиняє хронічний активний антропілоробульбіт і виразко утворення.