Диспансерний нагляд. Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки

Мінімальний строк диспансерного нагляду – 3 роки.

Слід враховувати, що ГЕРХ рідко буває представлена у «моноваріанті» і частіше зустрічається у поєднанні з іншими органічними захворюваннями гастродуоденальної зони, тому частота проведення курсів протирецидивної терапії, як правило, аналогічна такій при цих захворюваннях.

Частота обстеження – огляд лікарем загальної практики-сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом – 1 раз на рік. Езофагоскопія 1 раз на рік. ФГДС – за показами.

Можливе призначення «терапії за вимогою» у випадку появи таких симптомів як печія, відрижка гірким або кислим, відчуття жару за грудиною. Дана терапія припускає використання антацидів та альгінатів, можливо, прокінетиків курсом до 10-14 днів. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися (залежно від лікування попереднього загострення) індивідуально.

У стадії ремісії використовують збори лікарських рослин:

1. Насіння льону, корінь алтею, листя мати-й-мачухи, коріння солодки по 20 г. 1 столову ложку збору залити склянкою окропу, нагріти на водяній бані протягом 15 хв, остудити 45 хв і процідити. Пити в теплому вигляді по 1 ст.л. 5-6 разів/день до їди.

2. Листя м’яти перцевої 20 г, коріння валеріани 20 г, квітки ромашки 10 г. Готування і застосування як збору №1.

3. Трава чебрецю 20 г, корінь алтею 20 г, листя меліси 30 г. 2 столові ложки збору залити склянкою окропу, настояти при кімнатній температурі протягом 2 годин, після чого кип’ятити 5 хв, остудити і процідити. Застосовувати всередину в теплому вигляді 5-6 разів/день до їди малими порціями (по 1 десертній або столовій ложці).

Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ, тривалість 24-30 днів. Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем – дитячим гастроентерологом, педіатром.

Основні принципи відновлювального лікування:

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

Додаткові лабораторні дослідження:

- загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів та найпростіші, копрограма (за необхідністю).

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- інтрагастральна рН-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини.

• Дієтичні столи №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та 12-палої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.

• Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка:

Þ При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високомінералізовані води хлорино-гідрокарбонатно-натрієві, хлоридно-гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-магнієво-кальцієві, гідрокарбонатно-натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді 3 рази/день.

Þ При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30-40 хв. перед вживанням їжі.

Þ При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середньомінералізовані гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві, хлоридно-натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі 3 рази/день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3-4 тижнів.

• Пелоїдотерапія.

• Парафіноозокеритові аплікації.

• Гальваногрязелікування.

• Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту.

• Апаратна фізіотерапія:

- синусоїдальні модульовані струми (СМС);

- електросон;

- електрофорез.

• Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий.

• Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання.

• Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.

Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування фізіопроцедур.

ГОСТРИЙ ЕЗОФАГІТ

Гострий езофагіт (ГЕ) – запальне й дистрофічне пошкодження слизової оболонки стравоходу.

Етіологічними чинниками гострого езофагіту є:

- інфекційний езофагіт

- рефлюкс-езофагіт

- езофагіт, внаслідок опіку стравоходу

- передозування антибіотиків

- інгаляційний наркоз

- деякі інфекційні захворювання – дифтерія, скарлатина, кір.

У немовлят ГЕ частіше виникає при поєднанні функціональної незрілості черевної частини стравоходу й інфікуванні через рот під час пологів чи у ранньому післяпологовому періоді. Клінічно захворювання характеризується гострим початком, зригуванням грязно-бурих слизистих мас чи їжею з домішками крові, поперхуванням. Швидко виникають і прогресують ознаки токсикозу з ексикозом, на тлі яких можливі септичний шок і серцево-судинна недостатність.

Для усунення симптомів захворювання немовлят з гострим езофагітом протягом 3-5 діб годують парентерально чи використовують тонкий термопластичний зонд; обов’язкові парентеральне введення антибіотиків, інфузійна терапія, призначення спазмолітинів чи прокінетиків, серцевих глікозидів під контролем ЕКГ; у подальшому призначають обволікальні засоби (типу альмагелю) і рослинні олії (шипшини, обліпихи). За умови своєчасної адекватної терапії токсикоз і дисфагія зникають, як правило, через 3-5 діб, ознаки ГЕ – через 10-12 діб лікування, що підтверджують за даними езофагогастрофіброскопії.

У дітей старшого віку ГЕ частіше виникає під впливом бактеріальної, вірусної чи грибкової інфекції (стрептокок і стафілокок простий, вірус герпесу, цитомегаловірус, Candida albicans). Клінічні прояви різноманітні – від дисфагії, болю під час ковтання до кров’янистих виділень з рота. Порушується загальний стан, підвищується температура тіла, озноб, спрага, слинотеча. Діагноз верифікують за даними ендоскопії, рентгенологічне дослідження значно менш інформативне.

Лікування спрямоване на усунення токсикозу, дисфагії, запалення. Призначають рідку чи напіврідку їжу, за важкого перебігу – парентеральне харчування, інфузійну терапію. Для зменшення дисфагії призначають рідкі антациди та блокатори гістаміну. Антибактеріальна терапія показана тільки за наявності мікробної інфекції. За грибкового ураження використовують ністатин, мікостин, за важкого перебігу – кетоконазол, флюконазол. При вірусній інфекції – застосування антивірусних препаратів (ацикловір та ін.).

ГЕ може ускладнитися флегмоною, абсцесом з перфорацією стінки і виникненням періезофагіту та медіастиніту.

ОПІК СТРАВОХОДУ

Опік стравоходу виникає за умови випадкового чи навмисного проковтування:

- кислот (оцтової, хлористоводневої, сірчаної, азотної)

- лугів (каустична сода, їдкий калій, аміак).

Найбільш глибокі опіки спричиняють луги – виникає глибоке розплавлення тканин; під впливом кислот утворюється поверхневий струп, що перешкоджає їх проникненню в глибокі шари. На сьогоднішній день значна частина опіків стравоходу пов’язана з концентрованою оцтовою кислотою (не менше 70% розчину), менш концентрований розчин важкого ушкодження не спричиняє. На другому місці за частотою технічні кислоти і нашатирний спирт. З інших речовин, що часто спричиняють важкі опіки, слід відзначити кристали калію перманганату. Термічні опіки виникають значно рідше – якщо дитина бере в рот окріп, опік локалізується лише в ротовій порожнині і ураження стравоходу, як правило, не виникає.

Перебіг захворювання стадійний.

І стадія (гострих запальних змін) – підвищується температура тіла, дитина неспокійна, значна слинотеча, біль при ковтанні, дисфагія. При ураженні гортані – осиплість голосу і дихальна недостатність, пов’язана зі стенозом гортані (стенотичне дихання, змішана задишка). Характерні скарги на різкий пекучий біль в роті, глотці, стравоході, надчеревній ділянці; нерідко відмічають кашель, блювання. За важкої інтоксикації виникають ознаки серцево-судинної недостатності, пригнічення свідомості.

ІІ стадія (латентна) – починається з 5-7 доби захворювання, стан дитини покращується: гострі прояви зникають, знижується температура тіла, зникають слинотеча і дисфагія, діти починають самостійно їсти і пити.

ІІІ стадія – починається на 3-5 тижні захворювання. У хворих з важкими (ІІІ ступеня) чи нелікованими опіками стравоходу відбувається рубцювання поверхні опіку і вторинне звуження стравоходу. Поступово порушується прохідність твердої, а потім і рідкої їжі. При прогресуванні звуження виникає повна непрохідність стравоходу з дегідратацією і виснаженням дитини.

Усім хворим, з підозрою на опік стравоходу, проводять діагностичну езофагофіброскопію, строки її виконання визначаються вираженістю клінічних проявів. За відсутності чи слабкій вираженості симптомів віброскопію проводять у першу добу захворювання, за наявності клінічних ознак опіку стравоходу першу діагностичну ендоскопію проводять наприкінці 1-го тижня, повторну – через 3 тижні, коли при опіку ІІ ст. відбувається епітелізація його поверхні без рубцювання, а при опіку ІІІ ст. відзначають вкриту виразками поверхню з залишками грубого фібринозного нашарування і грануляціями, що вимагає проведення профілактичного бужування.

Лікування в гострому періоді спрямоване на видалення й нейтралізацію речовини, що спричинила опік, усунення болю, дисфагії, попередження рубцевого звуження стравоходу. В домашніх умовах дитину змушують випити велику кількість води чи молока, викликають блювання. Якщо речовина, що спричинила опік, відома:

- при опіку лугом необхідно випити слабкий розчин оцтової, лимонної чи 0,1% розчин хлористоводневої кислоти;

- при опіку кислотами – 2% розчин питної соди, крейди, паленої магнезії.

Перша медична допомога передбачає промивання шлунка через зонд великою кількістю води.

За виражених ознак з метою детоксикації призначають інфузійну терапію, анальгетики парентерально. Ротову порожнину регулярно обробляють розчинами антисептиків, для попередження вторинного бактеріального інфікування призначають антибіотики. При набряку гортані і пов’язаних з цим розладах дихання здійснюють блокаду нижньої носової раковини 0,25% розчином новокаїну, в/в глюкокортикоїди, 10% розчин СаCl₂, застосовують інгаляції кисню. При прогресуванні дихальної недостатності показана назотрахеальна інкубація чи трахеостомія. Протягом першого тижня дитині призначають парентеральне харчування чи рідку й напіврідку їжу. По мірі зменшення вираженості клінічних проявів поступово призначають більш щільну їжу, а з 7-8 доби – звичайну за віком дієту.

Для попередження рубцевого звуження стравоходу при опіку ІІ-ІІІ ст. обов’язково проведення профілактичного бужування, які починають наприкінці 1-го тижня після опіку. Використовують пластмасові бужі з тупим кінцем, які у гарячій воді стають м’якими і гнучкими. Бужування проводять у стаціонарі 3 рази/тиждень не менше 3 тижнів з подальшою ендоскопією і визначенням показань до продовження маніпуляцій. За умови правильного проведення бужування рубцеве звуження стравоходу в дитячому віці формується винятково рідко.

СИНДРОМ МАЛЛОРІ-ВЕЙССА

Характеризується шлунково-кишковою кровотечею з розриву слизової оболонки стравоходу і кардіальної частини шлунка. Спричиняючими чинниками є переповнення шлунку, підвищення внутрішньошлункового і внутрішньочеревного тиску і пов'язаний з кардіо-езофагеальний спазм, часте блювання. Сприяють розриву слизової оболонки гострий і хронічний виразковий езофагіт, виразка чи ерозія кардіального відділу шлунка, хронічний антральний гастрит (особливо геморагічний та ерозивний).

Клінічними ознаками синдрому є повторне блювання, біль за грудино. Блювотні маси з домішками червоної крові зі згустками, а при розриві слизової оболонки кардіальної шлунка – профузна кровотеча. Стан хворого визначається важкістю крововтрати. Блювання кров’ю є підставою до проведення езофагогастроскопії з метою визначення джерела кровотечі.

Лікування спрямоване на забезпечення гемостазу і відновлення об’єму крові. При потребі застосовують кровозамінники. З допомогою фіброскопа рану тампонують тромбіном чи тромбопластином. У деяких пацієнтів здійснюють діатермокоагуляцію. При необхідності – оперативне лікування (гастрономія і прошивання слизової оболонки з судинами, що кровоточать).

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ

Функціональна диспепсія (ФД) – шифр К 30 – це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.

Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.

ФД має місце у 10-15% дитячого населення старше 3-х років.

У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.

Клініка

Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС) повинні включати один або обидва з нижченаведених:

1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень;

2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.

Підтверджуючі критерії:

1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі чи надмірна відрижка;

2) ЕБС може супроводжувати.

Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) повинні включати все з нижченаведених:

1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менше одного разу на тиждень;

2) біль періодичний;

3) немає генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота чи грудної клітини;

4) немає покращення після дефекації або відходження газів;

5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.

Підтверджуючі критерії:

1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компоненту;

2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще;

3) ПДС може супроводжувати.

Об`єктивне дослідження: болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.

«Симптоми тривоги» (при наявності будь-якого з симптомів, діагноз ФД стає неможливим):

− лихоманка;

− немотивоване схуднення;

− дисфагія;

− блювання з кров’ю;

− кров у випорожненнях;

− анемія;

− лейкоцитоз;

− збільшення ШОЕ.

Діагноз

При ФД характерні ознаки тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців.

Ендоскопічно: відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунку, можливі моторні порушення.

Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки – відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.

При інтрагастральній рН-метрії – зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунку, секреції.

При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ – моторні порушення.

При УЗД ОЧП виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Лікування

Режим: регуляція режиму діяльності, відпочинку, харчування. Психотерапія згідно рекомендацій невролога – седативні, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу).

Дієта

Виключають усі продукти, що викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копченості; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи і т.п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів із нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кріль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) із додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4-5 разів на день.

Медикаментозна терапія

1) Незалежно від кислотності й секреції – комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму у вікових дозах протягом 2-4 тижнів.

2) Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату алюмінію, гідроксиду й оксиду магнію протягом 2-3 тижнів. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі.

3) Лужні мінеральні води (по 50-100 мл 2-3 рази на день, злегка підігріті, за 30-40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні 2-3 рази на рік.

4) Репаранти (препарати з кореня солодцю по 0,05-0,1 г 3 рази/день до їжі 2 тижні; супліддів ольхи по ½-1 таб 3 рази/добу перед їжею 2-4 тижні та ін.

5) При зниженій кислотності: абомін (ацидин-пепсин) по 0,5-1 таб 2-3 рази до або під час їжі протягом 2-3 тижнів, плантаглюцид – по 0,5-1 чайній ложці на ¼ склянки води 3 рази/день за 30 хвилин до їжі протягом 2-3 тижнів.

6) Антисекреторні препарати: інгібітори протонової помпи (ІПП)і блокатори Н2 рецепторів гістамину є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей із обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії.

Омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол призначають у дозі 0,5-0,8 мг/кг/добу за 1-2 прийоми протягом 2-2,5 тижнів. ІПП неефективні у дітей із постпрандіальним дистрес-синдромом.

Блокатор Н2 рецепторів гістаміну 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2-8 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1-2 мг/кг/добу в 1-2 прийоми протягом 2-3 тижнів Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати ІПП та блокатори Н2 рецепторів гістамину.

7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресс-синдрому ФД. Препарат вибору – домперідон суспензія та інш. призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу за 3 прийоми протягом до 2-3 тижнів.

8) Альгінати за необхідністю (до 2-4-х тижнів).

9) Спазмолітичні препарати та регулятори моторики (при гіпермоторній дискінезії 12-палій кишки, уповільненому спорожнюванні шлунку, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолітики – папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази/добу, дротаверин – по 0,005-0,02 г 1-2 рази/день або в/м по 0,5-1 мл 2 рази/день протягом 7-10 днів, пінаверія бромід по 50-100 мг 3 рази/добу дітям шкільного віку.

10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й 12-палої кишки – ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса.

Критерії якості лікування:

• відсутність клінічних проявів хвороби,

• ерадикація від Н.pylory (при необхідності),

• попередження прогресування та хронізації ФД.