Психогенний

Вісцеральний біль виходить з органів (шлунка, кишечника), чутлива іннервація яких забезпечується парасимпатичної і симпатичної нервової системою. Виникає при наявності патологічних стимулів у внутрішніх органах. Основні причини її появи - раптове підвищення тиску в підлогою органі і розтягнення його стінок, розтягнення капсули паренхіматозних органів, натяг брижі, судинні порушення. Біль при цьому дифузна, тупа, нечітко локалізована, інтенсивність її змінюється і з часом слабшає; локалізується в глибині черевної порожнини. Супроводжується вегетативними зрушеннями у вигляді блідості, профузного потовиділення, прискореного серцебиття, загального неспокою, а також такими диспепсичними явищами, як блювота і нудота.

Характерні зони сприйняття вісцерального болю:

• епігастральний: при захворюваннях шлунка, 12-палої кишки, підшлункової залози, печінки і жовчного міхура;

• періумбілікальний: при ураженні тонкої і сліпої кишок;

• гіпогастральний: при ураженні товстої кишки, органів малого таза.

Поява вісцерального болю часто пов'язане з рефлекторними вегетативними реакціями (без полегшення блювотою, тахікардією або брадикардією, артеріальною гіпотензією).

Парієтальний (соматичний) біль обумовлена залученням до патологічного процесу парієтальної очеревини (при апендициті), черевної стінки. Такий біль більш виражена і локалізована в порівнянні з вісцеральної, супроводжується напругою м'язів черевної стінки. Інтенсивність її зростає при дихальних рухах і кашлі.

Характерні наступні проекції парієтального болю:

• епігастральна ділянка: при виразковій хворобі, панкреатиті, холедохолітіазі;

• правий верхній квадрант: при гепатиті, холециститі, панкреатиті;

• лівий верхній квадрант: при панкреатиті, периспленіт;

• правий нижній квадрант: при апендициті, мезентеріальному лімфаденіті, дивертикуліті Меккеля;

• лівий нижній квадрант: при дивертикуліті сигмовидної кишки.

Ірадіюючий (відображений) біль являє собою прояв рефлекторного механізму проведення вісцерального болю по чутливих цереброспинального нервам. Так, при підвищенні тиску в кишечнику виникає вісцеральний біль, яка потім иррадиирует в спину, при біліарної кольці - в спину, праву лопатку і плече.

Психогенний біль виникає при відсутності вісцеральної або соматичної причини або ж коли останні грають роль пускового або провокуючого фактора. Особливе місце в її виникненні належить депресії. Тісний зв'язок депресії з хронічною абдомінальної болем пояснюється загальними біохімічними процесами, в першу чергу недостатністю моноамінергічних (серотонінергічних) механізмів. Основні ознаки даного виду болю: тривалість, монотонність, дифузний характер і поєднання з болями іншої локалізації (головним болем, болем у спині або в усьому тілі).

IV. Класифікація по локалізації болю в животі:

1. Правий верхній і середній відділи живота: біль характерна для патології печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів, шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, правої нирки, правобічної нижньодольової пневмонії, апендициту (високе розташування червоподібного відростка).

2. Лівий верхній і середній відділи живота: біль характерна для лівосторонньої нижньодольової пневмонії, патології селезінки, підшлункової залози, серця, лівої нирки, шлунка.

3. Під мечоподібним відростком: при патології з боку підшлункової залози, печінки, жовчних шляхів, шлунка, нижнього відділу стравоходу, органів грудної порожнини, при грижі стравохідного отвору діафрагми, черевному плекситі.

4. Права клубова область: при апендициті, патології клубової кишки, нирок, придатків матки, сечового міхура.

5. Ліва клубова область: при патології товстого кишечника, нирок, сечового міхура, придатків матки.

6. Навколопупкова ділянка: при патології з боку тонкої і поперечної ободової кишок, червоподібного відростка, підшлункової залози, судин черевної порожнини.

7. Пахова і лобкова області: при захворюваннях сечового міхура, жіночих статевих органів, прямої кишки.

V. Етіологічна класифікація абдомінального болю:

1. Інтраабдомінальний: при захворюваннях, які локалізуються в межах черевної порожнини.

2. Екстраабдомінальний: при захворюваннях, які локалізуються поза черевною порожниною.

Клінічна картина

Перед практичним лікарем, що стикаються з проблемою БЖ, постає низку складних питань. Перший і найбільш важливий: чи не є БЖ проявом хірургічної патології, що вимагає невідкладного оперативного лікування? І другий, який більш доречний у разі рецидивного перебігу болів: чи є БЖ проявом органічного захворювання (і якого) або вони мають функціональний характер?

Під час первинного обстеження необхідно виключити важкі і життєзагрозливі стани. Небезпечні симптоми, що супроводжують абдомінальний біль, вказують на необхідність термінових діагностичних заходів, інтенсивного спостереження та вирішення питання про невідкладне хірургічному втручанні.

До них відносяться:

• запаморочення, слабкість, апатія;

• артеріальна гіпотензія, тахікардія;

• видиме кровотеча;

• лихоманка;

• повторна блювота;

• наростаюче збільшення обсягу живота;

• відсутність відходження газів, перистальтичних шумів;

• посилення абдомінального болю;

• напруга м'язів черевної стінки;

• позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

• вагінальні виділення;

• непритомність під час акту дефекації.

Під час опитування хворого з гострим болем у животі лікар повинен отримати відповідь на наступні питання:

1. Початок болю (поступовий, повільний, раптовий).

2. Інтенсивність болю (легкий, помірний, сильний).

3. Динаміка болю (стихання, наростання, зміна його характеру).

4. Характер болю (постійний, нападоподібний).

5. Глибина болю (поверхневий, глибокий).

6. Залежність болю від рухів, сечовиділення, дефекації.

7. Локалізація болю (в конкретному місці, дифузний, поза живота).

8. Локальність болю (локальний, мігруючий).

9. Іррадіація болю (сегментарний, відображений в уражені органи).

10. Вплив лікарських засобів (ЛЗ) (застосовані лікарські засоби, їх ефективність).

Якщо пацієнт скаржиться на біль в животі, під час опитування обов'язково слід з'ясувати:

а) як почався біль (раптово або поступово);

б) вираженість болю в цілому і в окремих ділянках;

в) куди ірадіює біль;

г) яка тривалість болю;

д) які фактори підсилюють або зменшують біль;

е) які інші прояви захворювання мають місце одночасно з болем (блювота, діарея, запор, дизуричні явища);

ж) чи є зв'язок болю з прийомом їжі або води;

і) чи є залежність БЖ від менструального циклу або його порушень (у підлітків).

Проводячи огляд, пальпацію та аускультацію живота, необхідно встановити наявність:

а) асиметрії живота;

б) незвичних випинань в області передньої черевної стінки;

в) здуття живота;

г) видимої перистальтики кишечника;

д) ригідності передньої черевної стінки;

е) болючих і/або пульсуючих утворень, які визначаються пальпаторно;

ж) симптомів подразнення очеревини;

і) кишкових шумів.

Залежно від варіанту перебігу БЖ розрізняють біль:

• гострий;

• хронічний;

• рецидивуючий.

Гострий БЖ може бути наслідком гострої хірургічної патології, травми або гострого інфекційного захворювання. Існує умовна межа - термін 3 міс, після якого триваючий біль набуває характеру хронічного. У дітей на практиці частіше доводиться мати справу з рецидивуючими БЖ, якими слід називати болю, повторювані протягом 3 міс не менше трьох разів.

Діагностика

План обстеження при болях в животі:

• Клінічний аналіз крові, сечі.

• Функціональні печінкові проби.

• Визначення активності амілази в крові, сечі.

• Визначення концентрації креатиніну в крові.

• Визначення рівня глюкози в крові.

• Аналіз крові на наявність антитіл до глистових антигенів.

• Визначення антігліадінових, антіендомізіальних і антіретікулінових антитіл (виключається целіакія).

• Пілокарпінова проба (виключається муковісцидоз).

• Аналіз калу на дисбактеріоз.

• Визначення вмісту амінолевулінової кислоти (підвищується при копропорфірія).

• Визначення вмісту ацетону в сечі.

• Дуоденальне зондування.

• Іригографія.

• Эзофагогастродуоденографія.

• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та малого таза.

• Електрокардіографія.

• Рентгенографія органів грудної порожнини (за показаннями).

• Комп'ютерна томографія (за показаннями).

• Мієлограма (за показаннями).

Диференційна діагностика БЖ у дітей

Близько 10% пацієнтів, що поступають в приймальне відділення з БЖ, мають важку патологію. Диференціальна діагностика БЖ дуже обширна і вимагає логічної оцінки.

Найбільш часті причини болю в животі у дітей, у тому числі раннього віку:

• деякі інфекційні хвороби (дизентерія, гострий гепатит, кір, коклюш);

• важкий запор;

• кишкова форма муковісцидозу;

• сторонні тіла (особливо часто у маленьких дітей);

• у дівчаток - запалення придатків (аднексит);

• цукровий діабет;

• остеомієліт однієї з кісток таза (наприклад, клубової);

• запалення лімфатичних вузлів, що у черевній порожнині;

• епілепсія;

• глистяна інвазія;

• ірадіюючий біль при захворюваннях, локалізуються поза черевної порожнини

• системні захворювання та ін.

Диференційна діагностика БЖ у дітей в залежності від її локалізації

Дифузний біль в животі найчастіше зустрічається у дітей раннього віку.

Зазвичай цей біль виникає гостро, колькоподібно. Дитина скрикує, сова ніжками, підтягує стегна до живота. Якщо подібні скарги не супроводжуються підвищенням температури, частота стулу і його характер не змінюються, немає зригувань і блювоти, спостерігається задовільна прибавка маси тіла, то є всі підстави думати про так звану тримісячну кольку, яка є частою причиною занепокоєння дітей перших 3 міс життя. Генез її невідомий.

Схожа клінічна картина у дітей в першому півріччі життя спостерігається при дісахаридазній (частіше лактазній) недостатності, непереносимості білків коров'ячого молока.

Поєднання дифузійного абдомінального болю з підвищенням температури тіла, блюванням, а в подальшому і з ознаками дегідратації і проносом вказує на гостру кишкову інфекцію (гострий ентерит, гострий гастроентерит) вірусного або бактеріального генезу.

Дифузний біль в животі може спостерігатися в результаті розвитку лімфаденіту брижі при мононуклеозі, аденовірусної або туберкульозної інфекції. При цьому лімфаденіт має генералізований характер, нерідко відзначається збільшення селезінки. Поєднання епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних дозволяє уточнити діагноз. При інфекційному ураженні сечовивідних шляхів у дітей перших років життя також можливий розвиток дифузійного абдомінального болю. Запідозрити зазначену патологію дозволяють наявність загальноінфекційного синдрому (лихоманки, інтоксикації, гуморальної активності), зміна частоти сечовипускань та прозорості сечі. Дівчатка хворіють у 8-10 разів частіше хлопчиків. Діагноз легко підтверджується виявленням бактеріурії і лейкоцитурії. Найбільше диференційно-діагностичне значення мають вказівки на перенесені в минулому запальні зміни в нирках і сечовивідних шляхах, відсутність м'язової напруги, позитивний симптом Пастернацького (у старших дітей), загальний задовільний стан при високій температурі тіла, характерні зміни в сечі.

Хвороба Гіршпрунга може супроводжуватися сильним абдомінальним болем через рецидивуючу часткову непрохідність кишечника (копростаз), для якої характерні нападоподібні болі в животі і хворобливість при пальпації. Підвищується температура тіла, спостерігається блювота, в анамнезі - багатоденні запори. При обстеженні завжди відзначається відсутність м'язового напруги, БЖ розлиті, без чіткої локалізації, живіт роздутий. Очисна клізма найчастіше вирішує питання діагностики, проте надалі дитина повинна бути обстежений в плановому порядку.

У дітей з нервово-артритичною аномалією конституції у віці 2-7 років нерідко виникає синдром ацетонемічного блювання: біль у животі, глибоке дихання, запах ацетону з рота, позитивні реакції сечі на ацетон. В сімейному анамнезі - патологія пуринового обміну: подагра, сечокам'яна хвороба, остеофіти, мігрень та ін.

Сильний нападоподібний біль в животі без чіткої локалізації, з фебрильною температурою, артралгіями, що виникає з проміжками в кілька тижнів, характерна для періодичної хвороби. Частіше хворіють особи вірменської та єврейської національностей. Етіологія невідома, специфічних діагностичних прийомів немає. Позитивний ефект від прийому колхіцину може бути непрямим критерієм діагнозу.

Слабкий дифузний БЖ може спостерігатися при лямбліозі, в продромальний період кору, вірусного гепатиту.

Біль у верхньому квадраті живота справа. В область верхнього квадранта живота справа проектуються: нижня частка правої легені, плевра, діафрагма, печінка і жовчний міхур, 12-пала кишка, нирка і верхні відділи сечовивідних шляхів, головка і тіло підшлункової залози, червоподібний відросток при його високому розташуванні. Таким чином, больовий синдром в цій зоні може зустрічатися при найрізноманітніших захворюваннях. Висока поширеність гастроентерологічної, уронефрологічної патології у дітей, значна частота ураження гепатобіліарної системи призводять до того, що найбільш часто скарги на БЖ пов'язані саме з верхнім правим квадрантом.

Правобічна нижньодольова пневмонія супроводжується вираженим болем, що посилюється при кашлі та глибокому вдиху. Діагностика не становить труднощів при правильній оцінці респіраторного синдрому, лихоманки, стетоакустічних даних, рентгенологічної картини.

Крупозна пневмонія у дітей нерідко супроводжується БЖ, які пояснюються подразненням нижніх міжреберних нервів, що іннервують діафрагму, черевні м'язи, а також шкіру живота, у зв'язку з чим у таких хворих можна відзначити напругу м'язів черевної стінки. Однак, при пневмонії болі в животі непостійні і не настільки інтенсивні, як при апендициті, і з'являються на 2-3-й день захворювання. М'язове напруження черевної стінки не постійне і носить характер активного, воно зникає при відволіканні уваги хворого. Симптомів подразнення очеревини немає. Лейкоцитоз при пневмонії частіше високий (значно вище, ніж при апендициті), загальний стан важкий виникає в першу добу захворювання, а при запальних хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини - на 2-4 добу.

Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки спостерігається частіше у підлітків. Виразка 12-палої кишки зустрічається в п'ять разів частіше, ніж виразка шлунка. Остання характеризується наявністю наполегливого БЖ, що виникає або посилюється безпосередньо після прийому їжі. Нудота передує нападу болю; спостерігаються печія, часта блювота, відрижка повітрям, схильність до закрепів. При виразці 12-палої кишки біль помірний, переважно «голодний» або нічний. Після їжі біль стихає. Диспепсичні порушення такі ж, як і при виразці шлунка. Печія пояснюється частим поєднанням виразкової хвороби з рефлюкс-езофагітом. Апетит збережений або навіть підвищений (особливо вночі, симптом «старосвітських поміщиків»). Як і при виразці шлунка, симптом Менделя зазвичай позитивний. Діагноз підтверджується результатами фіброгастродуоденоскопічного дослідження.

При хронічних гастритах і гастродуоденітах больові відчуття неінтенсивні. На перший план виступають диспепсичні порушення: печія, відрижка, метеоризм, схильність до закрепів. Язик обкладений білим нальотом. Апетит частіше знижений. Діагноз уточнюється при фіброгастродуоденоскопічному дослідженні з біопсією на Helicobacter pylori, характер шлункової секреції - при pH-метрії. Рентгенологічне дослідження мало інформативно.

При холециститах, холангітах, дискінезіях жовчного міхура, що розвиваються, як правило, вторинно, на тлі хронічного дуоденіту, обмінних порушень або лямбліозній інфекції, больовий синдром за своєю інтенсивністю може варіювати від слабо вираженого тупого болю при гіпокінезії до гострого нападоподібного і вельми інтенсивного при гіперкінетичній дискінезії. Жовтяниця при перерахованих захворюваннях зазвичай відсутня, печінка може незначно збільшуватися. Болючість особливо виражена в точці Кера. Симптом Ортнера позитивний, іноді відзначається локальне напруження м'язів у правому підребер'ї. Діагноз підтверджується результатами дуоденального зондування, біохімічного аналізу жовчі, холецистографії, ультразвукового дослідження.

Гострий гепатит А в переджовтяничний період супроводжується помірною болем в правому підребер'ї. Нудота, рідше блювота, діарея, субфебрилітет, незначне збільшення печінки, дані епідеміологічного анамнезу дозволяють запідозрити захворювання. Поява жовтяниці, підвищення вмісту в крові зв'язаного білірубіну і амінотрансфераз, імуноферментне обстеження підтверджують діагноз.

При пієлонефриті відзначаються БЖ та/або біль в попереку з боку ураженої нирки (при односторонньому процесі) або з обох сторін (при двосторонньому). Симптоми: відсутність апетиту, блювота, нетримання сечі, полакіурія, каламутна сеча. Часто поєднується з підвищеним рівнем стигматизації у дитини, вульвіти, фімозом. Діагноз ґрунтується на результатах дослідження сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, незначна протеїнурія, транзиторна еритроцитурія), урологічного і сонографічного обстеження. В разі рецидивування абдомінального болю нез'ясованого генезу необхідно урологічне обстеження навіть при відсутності патологічних змін у сечі - пошук аномалій розвитку нирок і сечовивідних шляхів, які часто зустрічаються.

Біль у верхньому квадранті живота зліва. В область верхнього квадранта живота зліва проектуються серце, перикард, нижня частка лівої легені і плевра, діафрагма, шлунок, тіло і хвіст підшлункової залози, селезінка, ліва нирка і верхній відділ сечовивідних шляхів.

Проекція нижніх відділів серця і перикарду у верхній лівий квадрант живота обумовлює у ряду дітей поширення болю з грудної клітки. Найбільш часта причина кардіального болю - патологія міокарда. Часто поєднується з артралгіями. Біль колючого характеру, помірної інтенсивності. При перикардиті зазвичай біль майже не відчувається.

Біль стенокардитичного характеру, який супроводжує інфаркт міокарда, у дітей зустрічається рідко.

Болі при залученні в патологічний процес селезінки - при анеміях, гемобластозах, лімфогранулематозі, тромбоцитопеніях, хворобах накопичення, інфекційних захворюваннях - відзначаються рідко. Найбільш частою причиною болю, що виходить із селезінки, є контрактильні болі, що виникають при фізичному навантаженні, особливо при бігу і швидкої ходьбі, у фізично непідготовлених дітей. Подібне явище розцінюється як фізіологічне і не вимагає особливої уваги.

Болі в нижньому квадраті живота справа. В ділянку нижнього правого квадранта проектуються: клубова кишка, апендикс, права нирка і сечовід, придатки матки, сечовий міхур.

Мезентеріальний лімфаденіт: больовий синдром нагадує біль при апендициті. Діагностика складна, нерідко потрібні госпіталізація в хірургічне відділення і подальше спостереження. Показана туберкулінодіагностика.

Апендицит, дивертикуліт, пієлонефрит, гастроентерит, інвагінація описані вище.

Аднексит: біль локалізується в глибині таза, диспепсичні розлади і м'язова ригідність не характерні. Важливо бімануальне обстеження.

Овуляційний і передменструальний біль: зв'язок з менструальним циклом.

Болі в нижньому квадранті живота зліва. В ділянку нижнього квадранта живота зліва проектуються: ліва нирка і сечовід, придатки матки, товста кишка, сечовий міхур.

Обстипація (важкий запор): біль може бути гострою (в результаті грубих дієтичних порушень) або хронічної (хвороба Гіршпрунга, муковісцидоз, запор при гіпотиреозі або тривалому застосуванні спазмолітиків, функціональний мегаколон [звичний запор]). Біль помірної інтенсивності, відзначаються здуття і збільшення живота в нижніх відділах. Необхідна ірігографія.

Гострий коліт: біль, що посилюється при дефекації. Стул рідкий, скудний, зі слизом, іноді в калі маються прожилки крові.

Інші захворювання, які проявляються болем у зазначеній галузі, описані вище: лівостороння ниркова колька і пієлонефрит, аднексит, лівобічний апендицит, защемлена пахова грижа, передменструальний біль.

Болі внизу живота і при сечовипусканні. Цистит або порушення пасажу сечі (стеноз шийки сечового міхура, клапан уретри, камінь, стороннє тіло). План обстеження: аналіз сечі, цистографія, цистоскопія, сонографія, урофлоуметрія.