|
|
| ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
|
|
|
| 14 лютого 2012 року
| №
|
|
| |
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
|
| Форма первинної облікової документації
|
|
|
|
| № 070/о
|
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
| ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
|
| Наказ МОЗ України
|
| Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | №
| | | | | |
|
| |
| ДОВІДКА №______
для одержання путівки на санаторно-курортне лікування
|
| Ця довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає пацієнту права на санаторно-курортне або амбулаторно-курортне лікування
|
|
|
| 1. Видана
|
|
|
| (прізвище, ім’я, по батькові)
|
| 2. Стать:
| 2.1. Чоловіча
| 2.2. Жіноча (підкреслити)
|
| 3. Дата народження |___|___|___|___|___|___|
|
|
| (число, місяць, рік)
|
|
| 4. Місце проживання хворого
|
|
|
|
| 5. Діагноз
| Код за МКХ-10
|
| 5.1. Захворювання, з приводу якого
|
|
| хворий(а) направляється в санаторій
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.2. Основне захворювання або
|
|
| захворювання, яке є причиною інвалідності
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.3. Супутні захворювання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Загальні протипоказання для направлення на санаторно-курортне лікування відсутні
| Лікуючий лікар _____________________
(підпис)
|
| 7. Рекомендовано:
|
|
| 7.1. Санаторно-курортне лікування в санаторії (санаторії-профілакторії)
|
|
|
|
| (вказати профіль)
|
| 7.2. Амбулаторно-курортне лікування
|
|
| 7.3. Оздоровлення в санаторії-профілакторії
|
|
| 8. Рекомендоване місце лікування:
|
|
| місцевий санаторій (поза курортом)
|
|
| курорт (и)
|
|
|
| (вказати рекомендовані курорти)
|
| 9. Рекомендована пора року: взимку, весною, влітку, восени (підкреслити)
|
| 10. Лікуючий лікар
|
|
|
|
|
|
| (прізвище, ім’я, по батькові)
|
| (підпис)
|
|
| 11. Завідувач відділення
|
|
|
|
|
|
| (прізвище, ім’я, по батькові)
| (підпис)
|
| 12. Голова ЛКК
|
|
|
|
|
|
| (прізвище, ім’я, по батькові)
|
| (підпис)
|
|
|
|
|
| Довідка дійсна протягом 12 місяців з часу видачі.
|
| Довідка подається для одержання путівки на санаторно-курортне лікування. Після одержання путівки необхідно звернутися за санаторно-курортною картою в заклад охорони здоров'я, який видав довідку.
|
| Дата видачі |___|___|___|___|___|___|
| М.П.
|
|
| (число, місяць, рік)
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
