Додаток 14

ЛИСТОК НЕПРЦЕЗДАТНОСТІ

Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров’я

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.................... (відповідне підкреслити) ........................................................................................................... (прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) ........................................................................................................... (місце роботи: назва підприємства, установи, організації) Виданий........................................................................ 20.......... р. (число, місяць)

Серія..............№............. ................................................... (прізвище лікаря)   № медичної карти................... ................................................... (Підпис одержувача)

К О Р І Н Е Ц Ь

Л І Н І Я В І Д Р І З У

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. №.............

Печатка закладу охорони здоров’я     Чол. Жін. відповідне підкреслити   Шифр МКХ-10...........

(відповідне підкреслити)

................................................................................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий............................................................................................................. 20.......... р.

(число, місяць)

.............................................................................................................................. Вік..........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

................................................................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

	Діагноз первинний:	Діагноз заключний:

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
догляд (вік).................................................................. – 10.

	РЕЖИМ:	Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря...................................................................
	Перебував у стаціонарі   З..........................20.....р. по.........................20.....р.	Направлений у МСЕК..................................20.....р.   Підпис голови ЛКК....................................................
	Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК..................................... М. П.	Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.   Висновок МСЕК........................................................   .....................................................................................   Підпис голови МСЕК...................................
М. П. МСЕК	Видачу листка непрацездатності дозволяю:   Підпис головного лікаря.............................. М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

	З якого числа	До якого числа включно	Посада і прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
} Печатка закладу охорони здоров’я	СТАТИ ДО РОБОТИ З (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №… № №................	................................................. посада, прізвище   ................................................. підпис лікаря

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ

Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності.

Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.

Заповнюється табельником або уповноваженою особою	.............................................................................................................................................................................. (назва підприємства, установи, організації) Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №................... Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити). Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р. Неробочі дні за період непрацездатності........................................................................................................ (числа) До роботи став з «.......»......................................20......р. Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи.............................................................................. Дата............................................................
Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою	Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити). Страховий стаж на день настання непрацездатності: до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити). .............................................................................................................................................................................. (посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги	ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА: З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів Допомога не надається з причини:.................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від.........................20...... р. №............................................... .............................................................................................................................................................................. (посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації	ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ Місячний оклад....................................... грн. Денна тарифна ставка......................................... грн. Місяці Кількість робочих днів (годин) Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата                                                 Усього:       При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р. до «.......»................................20......р. заробітна плата за............. днів становить................................. грн. ⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒ Дата публикования: 2015-09-18; Прочитано: 251 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы! studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.007 с)...