Додаток 13

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

04.11.2011 № 756

Інструкція

щодо заповнення форми первинної облікової документації

№ 025-11/о “Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу ”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-11/о “Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу” (далі – Талон).

2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики ─ сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі ─ лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.

3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім’я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).

4. У графу «Найменування закладу охорони здоров'я та П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико–санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога» вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я – центру первинної медико-санітарної допомоги (далі ─ ЦПМСД) та амбулаторії (далі ─ заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.

5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).

6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.

7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.

8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов’язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.

9. Термін зберігання ─ 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.