Додаток 19

Міністерство охорони здоров'я України Найменування закладу

Код форми за ЗКУД

З

Код закладу за ЗКПО

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма №

-

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

№

Медичний паспорт сім'ї

1. Члени сім'ї:

№ з/п	Прізвище, ім'я, по батькові	Рік народження	Родинні стосунки**	Належ­ність до пільгових кат.*	Освіта	Рід заняття	№ амб. картки

* Включаються дані про відношення до аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований).

Коди родичів:

Прадід -– 01 Дід – 03 Батько – 05 Син – 07 Зять – 09 Онук – 11

Прабаба – 02 Баба – 04 Мати – 06 Дочка – 08 Невістка – 10 Онучка – 12

2. 3агальна кількість членів сім'ї за станом на:

01.01.2005 р.

01.01.2007 р.

01.01.2008 р.

01.01.2009 р.

01.01.2010 р.

3. Адреса сім'ї:

населений пункт _________________________________ район ___________________________

вул. ____________________ № буд.______ № кв.___ поверх_________тел. _________________

4. Відстань до амбулаторії / відділення лікаря загальної практики/сімейного лікаря км.

5. Назва медичного закладу, що обслуговує сім'ю: ______________________________________

6. П.І.Б. лікаря загальної практики/сімейного лікаря: ____________________________________

_________________________________________________________________________________

7. П.І.Б. медсестри (фельдшера, помічника) лікаря загальної практики/сімейного лікаря:

_________________________________________________________________________________

І. Соціально-економічна та санітарно-екологічна характеристика умов життя сім'ї

1.1. Житлово-побутова характеристика сім'ї

Помешкання	Загальна площа	Освітлення	Опалення	Водопостачання	Каналізація

1.2 Економічна характеристика сім'ї

1.	Земельна дільниця/дача, сад, город (площа, га)
2.	Засоби обробки землі
3.	Використання міндобрив
4.	Використання отрутохімікатів
5.	Транспортні засоби
6.	Побутова техніка
6.1.	Холодильник
6.2.	Телевізор
6.3.	Пральна машина
6.4.	Інша техніка
7. 7.1.	Домашні тварини: - корови
7.2.	-свині
7.3.	- кози, вівці
7.4.	- собака
7.5.	- кішка
7.6.	- інші тварини і птахи
8.	Загальний прибуток сім'ї (в грн.)
9.	Середній прибуток на члена сім'ї (в грн.)

1.3. Стан довкілля (за даними СЕС та власних спостережень)

Перерахувати чинники довкілля, які можуть мати негативний вплив на здоров'я членів сім'ї

№ з/п	Чинники довкілля	Роки
1.
2.
3.

II. Медико-біологічні дані про сім'ю

2.1. Генеалогічний медичний анамнез

Хвороби в анамнезі у родичів	Розподіл членів сім'ї за родинними зв'язками
Чоловіча лінія Жіноча лінія	Батько	Мати	Сини	Дочки	Зять	Невістка	Онуки	Онучки
Онкологічні
Психічні
Хвороби крові
Цукровий діабет
Серцево-судинні хвороби
Природжені вади
Спадкові хвороби

2.2.Стан здоров'я членів сім'ї

Хронічні та інфекційні хвороби серед членів сім'ї на момент заповнення паспорту (зазначити, хто хворів, якими захворюваннями, з якого року)

Член сім’ї	Назва хвороби	Клас за МКХ-10	3 якого року

2.3. Валеологічний портрет сім'ї (заповнюється щорічно)

2.3.1.Санітарна культура сім'ї: низька; окремі відхилення; нормальна _______________________________________________________________________________

2.3.2.Вживання в сім'ї алкоголю: так; ні; систематично; епізодично; всі члени сім'ї чи

окремі – хто ____________________________________________________________________

2.3.3.Відношення членів сім'ї до тютюнопаління: палить; не палить; всі члени сім'ї чи

окремі – хто ____________________________________________________________________

2.3.4.Випадки токсикоманії, наркоманії _______________________________________________________________________________

2.3.5. Дефекти асортименту харчування _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.3.6.Переважний характер праці членів сім'ї: фізична; розумова; змішана ______________________________________________________________________________

2.3.7.Чи є шкідливі умови праці у членів сім'ї: так; ні; зазначити, у кого і які ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2.3.8.Незадовільні житлово-побутові умови (зазначити, які) ______________________________________________________________________________

2.3.9.Психологічний клімат в сім'ї: здоровий; нездоровий.

2.3.10. Оцінка відношення сім'ї до свого здоров'я: відповідальна; безвідповідальна (у всіх членів чи у окремих; зазначити, у яких) ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.3.11.Загальна характеристика способу життя сім'ї: здоровий; нездоровий

(у всіх членів сім'ї чи у окремих; зазначити, у яких) _________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

III. Оцінка медичного статусу сім'ї

Сім'я віднесена до групи ризику:

3.1.За способом життя (роки)

3.2.За спадковістю (роки)

3.3.За санітарною культурою (роки)

3.4.За шкідливими чинниками довкілля (роки) за умовами праці (роки)

3.6.За ставленням до свого здоров'я (роки)

3.7.За шкідливими звичками (якими) (роки)

3.8.За наявністю хронічних захворювань (роки)

3.9.За частими і тривалими захворюваннями дітей (роки)

3.10.За незадовільними житлово-побутовими умовами (роки).