Класифікація ВЛІ

Класифікації ВЛІ будуються, головним чином, за ознакою механізму передачі, або ураження окремих систем організму. Найбільш відомі класифікації представлені у таблиці.

Таблиця 2.1

Класифікація ВЛІ за системами ураження

Групи ВЛІ
Кишкові інфекції	Інфекції дихальних шляхів	Кров’яні та інокуляційні інфекції	Інфекції шкіри та слизових оболонок
1. Колідиспепсії та коліентерити у дітей до 1 року, що викликані умовно-патогенними клеб-сієлами, сальмоне-лами, энтероко-ками, протеєм 2. Гастроэнтероко-літи у дорослих, викликані умовно-патогеними мікро-організмами	Пневмонії, брон-хіти та бронхо-пневмонії різної етіології, грип, аденовірусна ін-фекція, кір, каш-люк, вітряна віспа, паротит, скарлати-на, туберкульоз та інші	Гепатит В, СНІД	Піодермії, абсцеси, флегмони, кон'юнктивіти, трахома та інші

Відома також класифікація ВЛІ за Є.Б. Боровик та М.Т. Паркер (1987):

1. Септичні інфекції.

2. Респіраторно-вірусні інфекції.

3. Шлунково-кишкові інфекції.

Як доповнення до цієї класифікації Є.Г. Гончарук із співавторами пропонують виділяти й четверту групу, куди б увійшли гепатит В та СНІД. Останнім часом важливого значення набули також гепатит С та інші гепатити з парентеральним шляхом передачі.

Згідно класифікації з урахуванням способу зараження, локалізації патологічного процесу, особливостей патогенезу і клінічної картини внутрішньолікарняні інфекції можна умовно розділити на наступні групи:

1) Септицемії і бактеріємії: їх найчастіші збудники – коагулазопозитивні (S. aureus) та коагулазонегативні стафілококи, ентеробактерії (сальмонели, протей, кишкова паличка, клебсієли, ентеробактери, серрації та ін.), неферментуючі грамнегативні бактерії (P. aeruginosa та ін.), бактероїди, стрептококи (S. agalactiсae), ентерококи, дріжджоподібні гриби роду Candida й інші.

2) Гнійно-запальні інфекції:

- гострі і хронічні;

- локальні, системні і генералізовані (місцеві з різною локалізацією і генералізовані).

Ця група ВЛІ найчастіше зустрічається у стаціонарах хірургічного профілю. Частота післяопераційних ускладнень у різних клініках варіює від 2 % до 20 %. Більш 40 % післяопераційної летальності обумовлено внутрішньолікарняними гнійно-септичними інфекціями, збудниками яких є стафілококи, стрептококи, грамнегативні бактерії, клостридії, бактероїди, фузобактерії й інші. При цьому гнійно-запальні процеси нирок і м'яких тканин найчастіше спричиняють золотистий і епідермальний стафілококи і грамнегативні палички; гострий гнійний отит - стафілококи, пневмококи, клебсіели та ін.; післяпологовий мастит - золотистий і епідермальний стафілококи; омфаліти - золотистий і епідермальний стафілококи; гнійні запалення брюшини та кишковику - кишкова паличка, бактероїди, протей, часто в асоціації; гострий гематогенний остеомієліт – золотистий стафілокок. Гнійні перитоніти розвиваються при заносі гематогенним або лімфогенним шляхом збудників з інших органів, а також у результаті прориву кишківника, після оперативного втручання чи поранення. Збудниками перитоніту можуть бути кишкова паличка, протей, бактероїди, ентеробактери, клебсієли, ентерококи у різних сполученнях, часто - в асоціаціях зі стафілококом. Післяопераційний перитоніт найчастіше викликають госпітальні штами стафілококу і грамнегативні бактерії.

3) Раньові та опікові інфекції. Раньові інфекції мають ендогенне й екзогенне походження. У першому випадку збудники проникають у рану з найближчих сусідніх ділянок тканини. Екзогенні раньові інфекції виникають у результаті заносу збудника при оперативному втручанні або на більш пізніх етапах лікування. Збудниками нерідко є госпітальні штами бактерій, особливо стафілококи, що мають, як правило, значну стійкість до антибіотиків або інші посилені фактори патогенності. До раньових госпітальних інфекцій відноситься і післяабортний сепсис, збудниками якого бувають стрептококи, стафілококи і грамнегативні палички, які постійно живуть на слизових оболонках сечостатевих шляхів або занесені екзогенно.

Опікові інфекції найчастіше пов’язані з інфікуванням ран стафілококами і грамнегативними бактеріями, які мешкають на шкірі чи слизових оболонках хворих, а також бактеріями, які знаходяться на одязі хворого, медичного персоналу, у повітрі і на предметах. Причиною опікових інфекцій нерідко можуть бути госпітальні штами бактерій. Опікові інфекції часто ускладнюються септицеміями з важким перебігом захворювання.

4) Інфекції дихальних шляхів. Протікають у формі ринітів, фарингітів, кон’юнктивітів, бронхітів, бронхіолітів, пневмоній, абсцесів і гангрени легень, атипових пневмоній. Найпоширеніші збудники: ріновіруси, коронавіруси, аденовіруси, параміксовіруси, респіраторно-сінтиційний вірус, віруси грипу, інші віруси, а також пневмококи, паличка інфлюенци, мікоплазми, пневмоцисти.

5) Урогенітальні інфекції - пієлонефрити, уретрити, гломерулонефрити й інші. Важким ускладненням цих інфекцій є уросепсис. Збудники: стрептококи різних серологічних груп, стафілококи і грамнегативні палички (протей, синьогнійна паличка, кишкова паличка й інші).

6) Гострі кишкові інфекції можуть носити характер інтоксикацій, токсикоінфекцій чи харчових інфекцій. Причиною харчових інтоксикацій служать стафілококи, що продукують ентеротоксини; збудниками харчових токсикоінфекцій - представники родин Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae, Vibrionaceae, Bacillaceae і Streptococcaceae; харчових інфекцій - ешерихії (головним чином ентеропатогенні й ентероінвазивні, рідше ентеротоксигенні кишкові палички), шигели, кампілобактери, сальмонели й інші.

Серед гострих кишкових інфекцій найчастіше спостерігаються внутрішньолікарняні спалахи сальмонельозів. Епідеміологічно їх можна розділити на три групи:

- сальмонельози, обумовлені вживанням у лікарняних закладах харчових продуктів (яєць, молочних, м'ясних і інших), інфікованих збудниками, які не пройшли необхідну термічну обробку;

- захворювання, пов'язані з появою серед персоналу лікувального закладу бактеріоносія і наступним зараженням від нього оточуючих контактно-побутовим шляхом (через інфіковані предмети побуту, навколишнє середовище і руки персоналу);

- захворювання, пов'язані з пероральним вживанням рідин – лікарських засобів та інших. Вони часто спостерігаються в пологових закладах і лікарнях для дітей раннього віку. Наприклад, зараження зцідженого грудного молока сальмонелами (а також іншими грамнегативними паличками і стафілококами) може стати причиною групових захворювань серед немовлят. Харчові спалахи антропонозних кишкових інфекцій (ешеріхіози, дизентерія, кампілобактеріози) у лікувальних закладах звичайно є наслідком порушень правил приготування (термічної обробки), зберігання, харчових продуктів і недотримання правил особистої гігієни.

7) Посттрансфузійні інфекції і захворювання, пов'язані з різними діагностичними і лікувальними процедурами (бронхоскопія, гастроскопія, цистоскопія, гемодіаліз, інтубація, застосування апаратів для наркозу та інше) виникають у випадках, коли стерилізація інструментів ускладнена, чи для ін’єкцій використовують нестерильні шприци або один шприц із заміною голок. Таким шляхом відбувається зараження ВІЛ, вірусами гепатиту В, С, D; цитомегаловірусами, коагулазонегативними стафілококами та ін. До подібних наслідків призводить переливання донорської крові чи її препаратів, не перевірених на можливу присутність у них відповідних збудників.

8) ВЛІ, пов'язані з тривалим лікуванням антибіотиками особливо широкого спектру дії, складають окрему групу. Вони виникають внаслідок порушення балансу нормальної мікрофлори організму і розмноження мікроорганізмів, резистентних до даних антибіотиків. Наприклад, розмноження антибіотикорезистентних стафілококів може стати причиною стафілококового коліту, стафілококової пневмонії; розмноження грибів кандіда – причиною місцевого чи генералізованого кандідозу, що важко піддається лікуванню. Класичним прикладом ускладнення, що виникає внаслідок застосування антибіотиків, є захворювання, пов‘язані із проліферацією анаеробного збудника Clostridium difficile, внаслідок чого розвивається антибіотик-асоційована діарея (синоніми: діарея, пов‘язана із застосуванням антибіотиків, псевдомембранозний коліт). На сьогодні у розвинених країнах антибіотик-асоційована діарея є найчастішою нозокоміальною діареєю. Так, до 30 % випадків діарей, які розвинулись у хворих під час перебування в стаціонарі, пов‘язують із C.difficile, а при наявності ознак коліту у хворих під час їх лікування антибіотиками, з цим збудником пов‘язують до 70 % випадків діарей. За кордоном зареєстровані не тільки поодинокі випадки, але й спалахи внутрішньолікарняних інфекцій з такою етіологією.

Підсумовуючи, слід зазначити, що внутрішньолікарняні інфекції можуть виникати внаслідок інфікування:

І. Патогенними мікроорганізмами з подальшим розвитком „класичних” інфекційних захворювань. Джерелом інфекції у цих випадках виступають пацієнти (здебільшого з числа тих, хто надходить до стаціонару у інкубаційному періоді захворювання або тих, хто має клінічні ознаки інфекції та кому надається невідкладна медична допомога), іноді відвідувачі, медичний персонал. Епідемічний процес цих інфекцій не відрізняється від такого поза ЛПЗ, однак рівні захворюваності в стаціонарі можуть бути вищими порівняно із загальною популяцією населення в зв‘язку із ослабленим станом госпіталізованих хворих та їх більш тісним контактом в умовах обмеженого простору лікарні.

Частка „класичних” інфекцій серед нозокоміальних захворювань відносно невелика – до 20 %, але потребує постійної настороженості медичного персоналу, для попередження як заносу, так і розповсюдження інфекції в стаціонарі.

ІІ. Умовно патогенними мікроорганізмами, які є причиною гнійно-запальних інфекцій, на долю яких припадає до 80 % всіх ВЛІ. Умовно-патогенні мікроорганізми можуть походити з числа представників мікрофлори різних біотопів організму людини або вільно живучих у навколишньому середовищі. Представники мікробіоценозів можуть ставати причиною ендогенного інфікування, тому розвиток частини ВЛІ внаслідок такого інфікування слід вважати невідворотним. Вважаючи на це першочергові протиепідемічні заходи мають бути спрямовані на те, щоб збудники ендогенної інфекції не потрапили до інших пацієнтів (через руки медичного персоналу, інструментарій, обладнання, тощо) з подальшим розвитком у них „вторинної” екзогенної інфекції та з формуванням внаслідок такої циркуляції госпітального штаму.

Останнім часом світова медична спільнота занепокоєна також появою „проблемних” мікроорганізмів, які набули властивості вислизати («escape») від дії сучасних антибіотиків. Абревіатура з перших букв назви „проблемних” мікробів – ESCAPE - відповідає їх поведінці по відношенні до антибіотиків. До них, зокрема, віднесено:

- E nterococcus faecium (VRE) – ентерококи, резистентні до ванкоміцину;

- S taphylococcus aureus (MRSA) – золотисті стафілококи, резистентні до метиціліну;

- С lebsiella spp., Escherichia coli – продуценти β-лактамаз розширеного спектру дії (ESBL-extended spectrum beta-lactamases);

- A cinetobacter baumanii;

- P seudomonas aeruginosa;

- E nterobacter spp.

Дві групи збудників з цього списку належать до грампозитивних мікроорганізмів (ентеро- та стафілококи) та п‘ять – до грамнегативних, з яких дві (ацинетобактер та синьогнійна паличка) класифікуються як неферментуючі бактерії, а інші (клебсіели, кишкова паличка та ентеробактер) належать до сімейства Enterobacteriaceae. Окрім спільного сімейства, три останніх наведених мікроорганізма об‘єднує механізм резистентності, а саме – здатність синтезувати β-лактамази розширеного спектру (ESBL). До факторів ризику інфікування пацієнтів мультирезистентними штамами відносять: об’єктивні (пацієнт-асоційовані) та нозокоміальні (пов‘язані з перебуванням у стаціонарі та залежних від медичних працівників (табл.2.2).

Таблиця 2.2

Фактори ризику інфікування мультирезистентними мікроорганізмами.