Начальное лечение мочегонными

· Петлевые диуретики и тиазиды. Всегда сочетать с ингибитором АПФ.
· При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин тиазиды не назначают, исключение составляет необходимость обеспечения синергизма с петлевыми диуретиками.

При недостаточном ответе на лечение:

1. Увеличивают дозу диуретика.

2. Сочетают петлевые диуретики с тиазидами.

3. При постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день.

4. При тяжелой хронической СН добавляют метолазон с частым измерением содержания креатинина и электролитов.

Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, спиронолактон
· Применяют только при стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками.

· Начинают с малых доз; через 5-7 дней осуществляют контроль содержания калия и креатинина с последующим увеличением дозы. Повторные анализы через каждые 5-7 дней до тех пор, пока содержание калия не стабилизируется.

Таблица 11. Диуретики для приема внутрь: дозы и побочные явления

Препараты	Начальная доза, мг	Максимальная рекомендуемая суточная доза, мг	Основные побочные явления
Петлевые диуретики
Фуросемид	20-40	250-500	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Буметанид	0,5-1,0	5-10	Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Торасемид	5-10	100-200	Нарушение кислотно-щелочного баланса
Тиазиды
Гидрохлортиазид		50-75	Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия
Метолазон	2,5		Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе
Индапамид	2,5	2,5	Нарушение кислотно-щелочного баланса
Калийсберегающие диуретики
Амилорид	2,5 (5)	20 (40)	Гиперкалиемия, сыпь
Триамтерен	25 (50)	100 (200)	Гиперкалиемия
Спиронолактон	25 (50)	50 (100-200)	Гиперкалиемия, гинекомастия
Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов АПФ.

Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон можно применять на разных стадиях лечения СН. При легкой СН возможно лечение тиазидным диуретиком, но при ухудшении обычно необходим петлевой диуретик. Эквивалентные дозы петлевых диуретиков оказывают сопоставимое влияние на величину диуреза. У пациентов с тяжелой СН часто возникает необходимость в повышении дозы петлевого диуретика, что может быть связано как с ухудшением функции почек, так и с уменьшением всасывания фуросемида в кишечнике. Для преодоления резистентности к диуретикам часто бывает достаточно перевести больного на внутривенный режим приема (особенно эффективна длительная инфузия диуретика).
Тиазидные диуретики менее эффективны при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин (ситуация, обычно встречающаяся у пожилых больных, страдающих СН). При тяжелой форме заболевания тиазиды усиливают действие петлевых диуретиков и могут применяться в комбинации с ними. Использование данной комбинации выглядит предпочтительнее простого увеличения дозы петлевого диуретика, поскольку она обладает большей эффективностью и дает меньшее число побочных реакций.

Калийсберегающие диуретики

· Назначение калийсберегающих диуретиков оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона.

· В этих ситуациях добавление калийсодержащих препаратов менее эффективно. До недавнего времени считалось, что сочетанный прием калийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ потенциально опасен из-за высокого риска развития тяжелой гиперкалиемии. Тем не менее на сегодняшний день назначение калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорида и сравнительно высоких доз спиронолактона) оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, вызванной приемом диуретиков, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона. Подобное правило распространяется и на случаи замены ингибиторов АПФ на блокаторы к рецепторам ангиотензина II. Прием внутрь препаратов калия уступает приему калийсберегающих диуретиков по эффективности поддержания уровня калия во время лечения мочегонными средствами. При назначении любого калийсберегающего диуретика особое внимание следует уделять определению содержания креатинина и калия в сыворотке крови. В начале лечения данный анализ следует проводить каждые 5–7 дней до стабилизации показателей, после этого измерения повторяют через каждые 3–6 мес.

Способ применения и режим дозирования спиронолактона:

1. Оценить, насколько больной соответствует определению тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA).
2. Определить содержание калия (ниже 5,0 ммоль/л) и креатинина (ниже 250 мкмоль/л) в сыворотке крови.
3. Назначить спиронолактон в дозе 25 мг в сутки.
4. Оценить уровень калия через 4-6 дней.
5. При концентрации калия от 5 до 5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу в 2 раза. Если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, прием спиронолактона следует прекратить.
6. Если через 1 мес терапии сохраняются симптомы СН и отсутствует гиперкалиемия, целесообразно повысить дозу до 50 мг в сутки. Оценить уровень калия в плазме через 1 нед.