Ингибиторы АПФ

· Ингибиторы АПФ следует рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении больных со сниженной систолической функцией (с фракцией выброса менее 40–45%.

· Титрование ингибиторов АПФ следует осуществлять до достижения максимально эффективных доз, применявшихся в крупных контролируемых испытаниях (уровень доказательности А), а не ограничиваться достижением лишь клинического улучшения.

Ингибиторы АПФ при асимптоматической дисфункции левого желудочка
Длительный прием ингибиторов АПФ эффективен у пациентов с бессимтомно протекающей систолической дисфункцией левого желудочка. Согласно данным профилактической части исследования SOLVD, исследований SAVE и TRACE, назначение ингибиторов АПФ при асимптоматичной систолической дисфункции левого желудочка замедляло развитие СН и предотвращало связанные с ней госпитализации.

Ингибиторы АПФ при симптоматичной сердечной недостаточности
Всем пациентам с симптоматичной систолической СН показано назначение ингибиторов АПФ.

Применение ингибиторов АПФ значительно улучшает прогноз и течение СН, а также снижает частоту госпитализации больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. При отсутствии застойных явлений ингибиторы АПФ должны назначаться в первую очередь; в случае наличия застоя — одновременно с диуретиками.

Дозу ингибиторов АПФ следует доводить до целевого уровня, который использовался в крупных контролируемых клинических испытаниях (естественно, при условии их хорошей переносимости) и достижение которого сопровождалось достоверным снижением заболеваемости и смертности. По достижении симптоматического улучшения титрование препаратов не должно прекращаться.

К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Хотя сухой кашель может быть одним из проявлений непосредственно СН или сопутствующей респираторной патологии, в большинстве случаев его появление связывают именно с применением ингибиторов АПФ. Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ингибиторов АПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ингибиторы АПФ после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать АРА-II, а если они противопоказаны – комбинация высоких доз нитратов и гидралазина. Результаты обсервационных наблюдений свидетельствуют против использования нестероидных противовоспалительных препаратов с целью подавления кашля, так как при этом возможно ухудшение течения СН.

У больных с нормальным артериальным давлением снижение систолического и диастолического артериального давления и повышение содержания креатинина в сыворотке крови обычно незначительны. Умеренная почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки до 265 мкмоль/л) и относительно низкое артериальное давление (систолическое артериальное давление от 90 мм рт. ст.) не являются противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. При тяжелой СН содержание креатинина в сыворотке крови может увеличиваться на 10–15% сразу после начала лечения ингибиторами АПФ независимо от исходных величин этого показателя. При дальнейшем приеме препаратов у большинства таких больных содержание креатинина либо оставалось стабильным, либо снижались до значений, отмечавшихся до начала терапии. Следует подчеркнуть, что смертность выше среди больных, имеющих повышенный уровень креатинина, и именно у этих пациентов терапия ингибиторами АПФ особенно эффективна.

Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой СН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией. Изменения содержания калия в сыворотке крови обычно незначительны (0,2 ммоль/л). Легкая гиперкалиемия не должна служить противопоказанием к применению ингибиторов АПФ, однако уровень калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л таковым является. В начале лечения ингибиторами АПФ следует отменить калийсберегающие диуретики.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ. В таблице 10 представлены рекомендуемые ЕОК начальные и поддерживающие дозы ингибиторов АПФ, разрешенные для применения в Европе.

Таблица 10. Рекомендуемые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ

Препарат	Стартовая доза	Поддерживающая доза
Беназеприл	2,5 мг	5-10 мг 2 раза в сутки
Каптоприл	6,25 мг 3 раза в сутки	25-50 мг 3 раза в сутки
Эналаприл	2,5 мг	10 мг 2 раза в сутки
Лизиноприл	2,5 мг	5-20 мг
Квинаприл	2,5-5,0 мг	5-10 мг
Периндоприл	2 мг	4 мг
Рамиприл	1,25-2,5 мг	2,5-5 мг 2 раза в сутки
Цилазаприл	0,5 мг	1-2,5 мг
Фозиноприл	5 мг	20 мг
Трандолаприл	1 мг	4 мг

У нас в стране зарегистрировано и применяется много препаратов из группы ингибиторов АПФ. Традиционно чаще других назначаются эналаприл и каптоприл.

Общий принцип назначения ингибиторов АПФ таков: терапию следует начинать с небольшой дозы и постепенно ее увеличивать до целевого уровня.

Начало лечения ингибиторами АПФ.

Рекомендуемая процедура назначения ингибиторов АПФ.

1. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч.

2. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление. Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением

в течение нескольких часов.

3. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях.
4. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.

5. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
6. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.
7. Контролировать артериальное давление и содержание электролитов в крови через 1-2 нед после каждого последующего увеличения дозы.

Следует соблюдать осторожность при назначении ИАПФ в случаях:

1. Причина СН неизвестна.
2. Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.
3. Содержание креатинина в сыворотке выше 130 мкмоль/л.
4. Содержание натрия в сыворотке ниже 130 ммоль/л.
5. Тяжелая СН.
6. Причиной СН являются клапанные пороки сердца.