Лечение хронической сердечной недостаточности

Вопросы лечения и профилактики ХСН еще недостаточно изучены. Несмотря на достигнутые большие успехи, следует признать, что проводимые лечебные мероприятия, к сожалению, иногда оказываются малоэффективными. Положительное их воздействие на организм больного нередко бывает лишь кратковременным и не способствует улучшению отдаленного прогноза заболевания.

На протяжении последних 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения (рисунок 4).

Рисунок 4. Этапы развития терапевтических методов ХСН.

Главная идея современной тактики лечения больного с ХСН – это попытка начать терапию как можно раньше, чем на самых начальных стадиях болезни, что бы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса.

Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, а на предотвращение возникновения и прогрессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности. При этом эффекты современной превентивной терапии (направленной на замедление прогрессирования СН), в отличие от чисто симптоматических видов лечения, могут стать очевидными только по прошествии определенного времени. Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины и устранение внесердечных проявлений - задержки жидкости, нарушения функции почек и др. (рисунок 5).

Рисунок 5. Основные группы препаратов в лечении ХСН

При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией сердца, лечение включает общие мероприятия, фармакотерапию, применение механических приспособлений, хирургическое лечение. Современные виды лечения представлены в таблице 9.

Таблица 9. Виды лечения (общие рекомендации и мероприятия, физические нагрузки и тренировки, медикаментозная терапия, аппараты и хирургическое лечение)

Меры немедикаментозного характера:
· Общие рекомендации.
· Двигательная активность и физические упражнения.
Медикаментозная терапия:
· Ингибиторы АПФ.
· Диуретики.
· Блокаторы b-адренорецепторов.
· Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA-II).
· Антагонисты рецепторов к альдостерону.
· Сердечные гликозиды.
· Вазодилататоры (нитраты/гидралазин).
· Положительные негликозидные инотропные средства.
· Антикоагулянты.
· Антиаритмики.
· Кислород.
Аппаратное и хирургическое лечение:
· Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии.
· Электрокардиостимуляторы.
· Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).
· Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек,
искусственное сердце.
· Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Контроль массы тела.

Больным с СН рекомендуется регулярно измерять массу тела (2 раза в неделю или ежедневно) в одинаковых условиях. В случае внезапной прибавки в массе (2 кг за 3 дня) больной должен немедленно обратиться за советом к врачу для возможной коррекции дозы принимаемых диуретиков.

Диетические рекомендации.

Натрий. При СН важное значение имеет ограничение потребления поваренной соли (до 1,6-2,8 г в сутки), особенно при тяжелых стадиях заболевания. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, поскольку в сочетании с приемом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии.
Жидкость.

Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелых стадиях СН даже в условиях гипонатриемии. Однако степень данного ограничения не до конца выяснена. Считается, что у пациентов с тяжелой СН суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать 1,5-2 л.

Алкоголь. Разрешено умеренное потребление алкоголя. Однако при подозрении на алкогольную кардиомиопатию прием алкогольных напитков должен быть строго запрещен

Ожирение
Лечение СН предусматривает использование мер по борьбе с избыточной массой тела и ожирением.

Патологическая потеря массы

Явные или субклинические признаки нарушенного питания обнаруживаются у 50% больных с тяжелой хронической СН. Уменьшение жировой ткани и общее похудание, сопровождающееся снижением массы тела, обозначается термином "сердечная кахексия". Сердечная кахексия указывает на неблагоприятный прогноз.

Заподозрить вероятность развития патологической потери массы в случае:
а) масса тела составляет 90% от идеальной;
б) при документированной непреднамеренной потере массы по меньшей мере на 5 кг или более чем на 7,5% от исходной "сухой" массы (без отеков) в течение последних 6 месяцев и/или индекс массы (масса/рост2) <22 кг/м ².

У пациентов с кахексией следует добиваться увеличения массы тела, главным образом за счет наращивания мышечной массы, чему способствуют определенные физические упражнения. Частое дробное питание небольшими порциями показано пациентам, у которых недоедание обусловлено возникновением при приеме пищи тошноты, выраженной одышкой или чувства переполнения.

Курение.
Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения. Оправданно использование заместительной никотиновой терапии и прочих мер для облегчения синдрома отмены.

Путешествия.
Следует предостерегать больных от пребывания в условиях высокогорья, высоких температур и влажности. При перемещении на большие расстояния предпочтение следует отдавать непродолжительным воздушным перелетам.

Сексуальная активность

В столь щепетильном вопросе, как сексуальная активность пациента, абсолютно неприемлема тактика четких указаний запретительного характера. Рекомендации должны иметь характер советов; они адресованы преимущественно пациентам с умеренной тяжестью СН (а также их половым партнерам), обеспокоенным возможным негативным влиянием занятий сексом на состояние здоровья. Подобные пары можно направлять к соответствующим специалистам. В ряде случаев перед половым актом целесообразно употребление сублингвальных нитратов. Пациент должен по возможности избегать чрезмерного эмоционального напряжения во время полового контакта, что лучше всего достигается при наличии постоянного полового партнера. У пациентов III–IV ФК СН сексуальная активность сопряжена с высоким риском развития декомпенсации; при меньших функциональных ограничениях (II ФК) риск определяется как промежуточный.

Вакцинация.
В настоящее время отсутствуют какие-либо доказательства влияния вакцинации на течение СН. Вместе с тем использование вакцин против вируса гриппа и пневмококков позволяет снизить риск респираторных инфекций, которые, как известно, служат одной из главных причин развития декомпенсации СН.

Прием лекарственных средств

Пациентов следует обучать тактике самостоятельной коррекции дозы диуретиков (естественно, в заранее оговоренных и индивидуально подобранных пределах) в зависимости от изменения симптомов и баланса жидкости.
Пациент должен иметь представление о возможных положительных и побочных эффектах лекарственных средств.

Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью.
Ниже представлен список препаратов, которые нежелательно назначать пациентам с СН или при использовании которых следует проявлять особую осторожность:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты.
2. Антиаритмические средства I класса.
3. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения).
4. Трициклические антидепрессанты.
5. Кортикостероиды.
6. Литий.