Автор:доцент кафедры госпитальной терапии Гродненского государственного медицинского университета, к.м.н., главный внештатный кардиолог области В.А. Снежицкий

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО Гродненский государственный медицинский университет

УЗ Гродненский областной кардиологический диспансер

В.А. Снежицкий

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Учебное пособие

Для студентов лечебных факультетов

Медицинских университетов

Г. Гродно, 2005

УДК 616.12-008.46

Утверждено центральным методическим советом Гродненского государственного медицинского института в качестве учебно-методического пособия протокол №

Учреждения разработчики: Гродненский государственный медицинский университет, Гродненский областной кардиологический диспансер

Рецензент: заведующий кафедрой факультетской терапии, доцент, кандидат медицинских наук В.И. Дедуль

Автор:доцент кафедры госпитальной терапии Гродненского государственного медицинского университета, к.м.н., главный внештатный кардиолог области В.А. Снежицкий

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: Учебное пособие для студентов лечебных факультетов медицинских университетов /

В.А. Снежицкий. – Гродно, 2005. – 48 с.

Учебное пособие посвящено одной из наиболее актуальных и сложных проблем кардиологии – диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. В нем приведены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике и лечению хронической сердечной недостаточности. Систематизированы и обобщены данные доказательной медицины по проблеме лечения хронической сердечной недостаточности.

Рекомендуется для студентов медицинских вузов, врачей-кардиологов, терапевтов, врачей общей практики.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение - 4

Определение, эпидемиология, прогноз - 5

Этиология - 6

Классификация ХСН - 8

Патогенез - 9

Клинические симптомы -13

Лечение ХСН - 16

-немедикаментозные методы - 18

-медикаментозная терапия - 22

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 24

Диуретики - 28

ß-адреноблокаторы - 31

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II - 37

Сердечные гликозиды - 38

Вазодилататоры - 40

Антагонисты кальция - 41

Позитивные инотропные средства - 41

Антитромботические средства - 41

Антиаритмические средства - 43

Оксигенотерапия - 44

Аппараты и хирургические вмешательства - 44

Антиаритмические устройства и хирургическое лечение аритмий - 46

Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – конечная стадия многих сердечно-сосудистых заболеваний, важная причина нарушения трудоспособности и сокращения продолжительности жизни населения развитых стран. В течении последних 20 лет распространенность ХСН в развитых странах значительно увеличилась, достигнув в некоторых из них эпидемического уровня.

Высокая частота ранних повторных госпитализаций больных при ХСН становится не только медицинской проблемой, но и общественной, так как влечет за собой значительные экономические затраты на лечение. Значение проблемы сердечной недостаточности для системы здравоохранения будет неуклонно возрастать.

Несмотря на определенные успехи, проблема эффективного лечения ХСН остается одной из наиболее сложных и актуальных в клинической медицине. К сожалению, информационная обеспеченность врачей первичного по этой проблеме все еще низка. В этой связи, важной задачей становится максимальное приближение результатов проведения клинических испытаний препаратов к условиям реальной практики. Тем более, что за последние 10 лет подходы к лечению ХСН значительно изменились. Адекватное лечение ХСН на данном этапе требует применения современных схем лечения, базирующихся на данных доказательной медицины. Цель медикаментозной терапии при ХСН - снижение смертности от данной патологии, а так же улучшение качества жизни. Наряду с медикаментозной терапии в лечении ХСН отводится очень важная роль немедикаментозным методам лечения.

Определение. Под термином «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН) понимают недостаточность сердца как насоса, а так же снижение его резервных возможностей, вследствие чего оно неспособно перекачивать достаточное количество крови для обеспечения нормального метаболизма периферических тканей (Ф.З. Меерсон, 1968; В.А. Фролов и соавт., 1994; A. Guyton, 1970; E. Braunwald et al., 1976).

Эпидемиология хронической сердечной недостаточности.

Согласно экспертным оценкам, распространенность симптоматической хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2%. Встречаемость ХСН быстро увеличивается с возрастом, у лиц старше 65 лет частота возрастает до 6-10% (рисунок 1). Около 80% больных с ХСН составляют люди старше 75 лет (средний возраст пациентов с этим заболеванием равен 74 годам).

Рисунок 1. Распространенность ХСН среди населения по данным Фремингемского исследования.

Постепенное старение европейской популяции служит одной из причин увеличения заболеваемости СН. Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных категориях. Всего в странах, входящих в Европейское общество кардиологов, проживает 900 млн человек, среди которых, по меньшей мере, 10 млн страдают СН. Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка не менее чем в 4 раза превышает число пациентов с клинически выраженной ХСН.

Прогноз. В случае невозможности адекватной коррекции заболевания, лежащего в основе ХСН вне зависимости от стадии характеризуется неблагоприятным прогнозом. Однолетняя выживаемость составляет 50-70%. Примерно половина пациентов с СН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелой СН столько же пациентов умирает в течение первого года. У пациентов с ХСН риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции в целом. Внезапная смерть является одной из типичных форм летального исхода при ХСН и встречается у 28% мужчин и 14% женщин, а по некоторым данным, у 40-50% больных.

Этиология. Основными причинами ХСН служат ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (около 80%) случаев. По данным Фремингемского исследования 76% мужчин и 79% женщин с ХСН страдали артериальной гипертензией. У 45,8% мужчин и 27,4% женщин причиной ХСН является ИБС. Риск развития ХСН значительно возрастает после перенесенного инфаркта миокарда. Поражение сердца ревматизмом как причины ХСН встречается реже и наблюдается только у 2-3%.

Таблица 1. Удельный вес различной патологии лежащей в основе развития ХСН.

	Частота выявления ХСН в % по данным
Фремингемского исследования	Регистра SOLVD	Исследования DIG
Мужчины	Женщины	ФВ <35%		ФВ <45%	ФВ >45%
ИБС	45,8	27,4	74,3	48,4	70,8	55,5
АГ	76,4	79,1	4,2	18,2	7,9	21,3
Патология клапанов	2,4	3,2	6,4	10,3	1,4	7,4
КМП	-	-	11,4	17,4	14,5	11,2
Специф. КМП	-	-	3,5	3,5	3,5	1,8
Другая патология	11,9	16,8	0,2	0,2	1,6	1,7

Главными факторами риска ХСН являются ожирение, курение и сахарный диабет. К факторам, ухудшающим деятельность сердца, относятся низкая жизненная емкость легких, синусовая тахикардия и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Независимо от уровня артериального давления гипертрофия левого желудочка является неблагоприятным прогностическим фактором (риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в 3-6 раз выше при наличии гипертрофии левого желудочка). Вместе с тем, как показало Фремингемское исследование, гипертрофия левого желудочка является одним из факторов, поддающихся профилактическому воздействию и даже обратному развитию. Следовательно, вероятность развития ХСН, связанную с наличием гипертрофии левого желудочка можно снизить путем коррекции артериальной гипертензии и других факторов риска ХСН.