Нарушения структуры дыхательного акта: виды, их характеристика, причины и механизмы развития. 5 страница

соответствующем дерматоме. Такие зоны одного или нескольких дерматомов

получили название зон Захарьина-Геда. Например, боль, возникающая в сердце,

воспринимается как бы исходящей от груди и узкой полоски вдоль медиального

края левой руки и левой лопатки; при растяжении желчного пузыря она

локализуется между лопатками; при прохождении камня по мочеточнику боль

иррадиирует из поясницы в паховую область. Как правило, указанные зоны

проекции характеризуются гиперестезией.

99.Общая этиология и патогенез эндокринопатий. Изменения в пародонте при эндокринных заболеваниях.

Эндокринная система - совокупность анатомически, гистологически и цитологически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.

Гормон – секретируемое клетками во внутреннюю среду биологически активное вещество, связывающееся с рецепторами клеток мишеней и изменяющее режим их функционирования.

Гормоны секретируются железами внутренней секреции (гипофиз, эпифиз, щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники, половые железы) и отдельными клетками, не объединенными в железы и рассредоточенными по всему организму (нейросекреторные клетки гипоталамуса, клетки островков Лангерганса, компоненты APUD-системы, кардиомиоциты правого предсердия, эпителиальные клетки тимуса и так далее).

Химическая структура гормонов разнообразна: олигопептиды (нейрогормоны), полипептиды (инсулин), гликопротеины (тиреотропный гормон), стероиды (минерало- и глюкокортикоиды), производные аминокислот (тирозина).

Механизмы взаимодействия с внутриклеточными структурами зависят от природы гормона: - амины и пептидные гормоны оказывают свое действие, не проникая в клетку, а с поверхности через рецептор активируя систему аденилатциклаз с накоплением цАМФ, приводящей в действие протеинкиназы, ответственные за синтез на рибосомах нужных в данный момент белков, с которыми и связан эффект гормона. Одновременно активируется система фосфодиэстераз, разрушающих цАМФ, постепенно блокируя эффекты этой порции гормона.

- стероидные и тиреоидные гормоны благодаря своей липофильности проникают в клетку, интегрируются с хроматином, напрямую активируя синтез белков. Уровень продуктов синтеза ингибирует активность комплекса гормон-хроматин, блокируя эффекты порции гормона.

Варианты воздействия на клетки-мишени:

1. Дистантная регуляция (по системе кровообращения, лимфе).

2. Паракринная (продуцент и мишень расположены рядом – гастрин и гистамин, вырабатываемые клетками слизистой желудка, стимулируют выделение протонов, а соматостатин – тормозит рядом расположенные клетки).

3. Аутокринная регуляция (эндотелины, интерлейкины).

Общая этиология эндокринных расстройств.

Различают три уровня повреждения регуляторных контуров, в которые объединены железы внутренней секреции.

1. Центрогенный – обусловлен нарушением регуляции со стороны нейронов коры головного мозга (кровоизлияния, пороки развития, опухоли, травма, интоксикация различного генеза, затянувшийся стресс), либо со стороны гипоталамо-гипофизарной системы (мутации генов синтеза либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, повреждение структур при травме, кровоизлиянии, опухоли, токсины – этанол, столбнячный токсин).

При повреждении на этом уровне нарушается синтез и секреция регуляторных факторов, тропных гормонов, нейропептидов, а это, в свою очередь – к дисфункции органов эндокринной системы второго порядка, либо нарушению функции эффекторных органов (АДГ-почка).

2. Первично-железистый – нарушение синтеза и выделения гормонов органом или клеткой-продуцентом конкретного гормона (аплазия, атрофия, дефицит субстратов синтеза гормонов, задержка гормонов в клетках, истощение железы после гиперфункции, опухолевое, токсическое или аутоиммунное повреждение железы).

3. Постжелезистый механизм – нарушения транспорта гормона к мишени (дефицит транспортного белка, усиление или ослабление связи с ним), действие контргормональных факторов (антитела, протеолитические ферменты, специфические разрушители гормонов – инсулиназа, МАО, КОМТ, ацидоз, токсины, гомоны-антагонисты – контринсулярные), нарушения рецепции гормона мишенью (снижение числа рецепторов, антитела против рецепторов, блокада рецепторов негормональными агентами), нарушения деградации гормонов (глюкокортикоидов в печени, избыточное дейодирование Т4 – гипертиреоз, а избыточное дейодирование Т3 – гипотиреоз).

Нарушение регуляции на любом из уровней может привести к двум принципиально важным состояниям функции желез – гиперсекреции,, когда концентрация гормонов в сыворотке крови, межтканевой жидкости или внутри клетки превышает физиологическую, либо гипосекреции – противоположному явлению. Проявления патологии эндокринной железы зависят от физиологических эффектов, вызываемых соответствующим гормоном. Кроме специфического для конкретного гормона нарушения функций органов мишеней, клиника эндокринопатий складывается из вторичного, часто неспецифического, поражения органов, не являющихся мишенью (кардиомиопатия при гипертиреозе, нефросклероз при феохромацитоме). Часто существуют сочетанные нарушения функций различных желез, тогда говорят о полигландулярной дисфункции.

100.Патофизиология щитовидной железы: виды расстройств, этиология, патогенез основных проявлений. Патогенез изменений в тканях пародонта при патологии щитовидной и паращитовидных желез.

Нарушение функции щитовидной железы.

Железа синтезирует 2 типа гормонов:

1. Йодированные (Т3, Т4): калоригенный эффект за счет повышения основного обмена, повышают потребность тканей в кислороде и глюкозе, активируют гликолиз и гликогенолиз, усиливают липолиз. В физиологических дозах анаболическое влияние на белковый обмен, при гиперпродукции – катаболический. Необходимы для миелизации, созревания и дифференцировки нервной ткани. Увеличивают число и чувствительность адренорецепторов в тканях и органах.

Эти гормоны вырабатываются эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, регуляция осуществляется ТТГ по принципу обратной связи.

2. Нейодированные – кальцитонин, вместе с паратиреокрином паращитовидной железы участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена.

По содержанию гормонов в крови выделяют три состояния: эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное. Тиреотоксикоз – термин, применяемый для обозначения резкого повышения содержания гормонов в крови либо массивного поступления их извне (ятрогенный).

Гипотиреоз.

1. Первичный гипотиреоз связан с аплазией или агенезией железы, опухолевым, токсическим, аутоиммунным поражением щитовидной железы, после длительного приема препаратов йода и йодсодержащих гормонов, после оперативного удаления щитовидной железы).

2. Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический) связан с гипопитуитаризмом, дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз.

3. Третичный (постжелезистый): связан с инактивацией циркулирующих в крови Т3 и Т4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите, шоке; может быть связан с низкой чувствительностью рецепторов клеток-мишеней к гормонам; возможной причиной является дейодирование гормонов в периферической крови.

Клинические варианты:

1. Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото.

2. Кретинизм – при наличии дефицита гормональной активносити с рождения или раннего детства.

Вариантами являются:

врожденный кретинизм (аплазия и агенезия, дефект генов тиролиберина, ТТГ, Т3 и Т4, дефект рецепторного аппарата);

эндемический зоб (при дефиците йода в пище и воде; избытке тиреостатиков естественного происхождения – тиоцианаты, роданиты; недостатке кобальта, молибдена, цинка, меди, которые необходимы для синтеза тироглобулина-предшественника и депо гормонов Т3 и Т4). Характерным является наличие зоба – из-за гиперпродукции ТТГ в условиях дефицита йода синтез гормнов не увеличивается, но идет разрастание стромальных и паренхиматозных элементов щитовидной железы, клинически проявляющееся увеличением объема шеи в проекции железы.

Другие проявления: интеллектуальный дефицит, глухота, мутизм, отставание в физическом развитии, грубые черты лица, микседематозные проявления.

3. Микседема – состояние, формирующееся при развитии гипотиреоза у взрослых и подростков. Термин переводится как слизистый отек кожи и подкожной клетчатки.

Проявления.

- гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, памяти, скорости мышления, речи, двигательной активности, сонливость, парэстезии, атаксия).

- со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (из-за снижения тонуса САС и нарушения метаболизма миокарда), кардиомегалия (слизистый отек, дилатация полостей), кардиалгии (нарушения обмена миокарда), замедление скорости кровотока, нарушения микроциркуляции.

- со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, гипоацидный гастрит, атонии и запоры.

- со стороны почек: задержка жидкости из-за уменьшения фильтрации, склонность к инфицированию мочевыводящих путей из-за их гипотонии и гипокинезии.

- метаболизм: снижение основного обмена и теплопродукции, торможение синтеза белка и активация его лизиса, гиперлипемия, гипогликемия из-за нарушений пищеварения, глюконеогенеза и гликогенолиза.

- накопление кислых гликозаминогликанов, натрия и воды в коже приводит к образованию муцина, утолщению и дистрофии кожи, снижению ее температуры, нарушению трофики ногтей и волос. Отек голосовых складок ведет к огрублению голоса, отек языка – к дизартрии.

- в крови: снижение уровня Т3 и Т4 (кроме постжелезистого варианта с нарушением рецепции), повышение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и снижение при вторичном и третичном.

4. Гипотиреоидная кома – осложнение любого варианта гипотиреоза при неправильном лечении. Летальность до 75%.

Провоцирующие факторы: переохлаждение, недостаточность кровообращения, стресс, шок, гипоксия.

Проявления:

- брадикардия (снижение кардиотропных эффектов катехоламинов из-за уменьшения возбудимости рецепторов).

- артериальная гипотензия.

- дыхательная недостаточность вследствие: центарльных нарушений дыхания, обсрукции при отеке слизистых оболочек дыхательных путей, гипоперфузии легких).

- ацидоз, гипотермия.

- нарушения сознания и кома из-за выраженного энергодефицита в нейронах.

Гипертиреоз – состояние, связанное с избытком эффектов йодсодержащих гормонов.

1. Первичный (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме щитовидной железы, тиреоидите де Кервена – разрушение фолликулов и выброс гормонов в кровь, при передозировке гормонов)

2. Вторичный (гипофизарный) – ТТГ-продуцирующие опухоли гипофиза, резистентность рецепторов аденогипофиза к Т3 и Т4 с нарушением обратной связи.

3. Третичный (гипоталамический) – активация синтеза тиролиберина при стрессе через корковые структуры.

Проявления и их патогенез.

- повышенная нервная и психическая возбудимость, неуравновешенность, нарушение мыслительных процессов.

- синдром тиреотоксического сердца: развивается вследствие сенсибилизации миокарда к катехоламинам в условиях гипертиреоза, вследствие нарушения энергетического обмена миокарда из-за разобщения окисления и фосфорилирования. Характерным является повышение систолического АД и сердечного выброса со снижением диастолического Ад из-за рефлекторной дистонии емкостных сосудов большого круга при перегрузке сосудов малого круга кровообращения.

- офтальмологическая симптоматика: экзофтальм из-за отека ретроорбитальной клетчатки (мукоидное набухание), фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц, сухость и эрозии роговицы, светобоязнь и слепота.

- изменения аппетита, гиперперистальтика, нарушение желчеобразования и желчевыведения.

- метаболизм: усиление обмена веществ, теплопродукции и катаболизма белка; усиление липолиза и мобилизации жира, гликогенолиз.

- остеопороз (катаболизм оссеина).

- в крови: повышение уровня Т3 и Т4, снижение уровня ТТГ при первичном гипертиреозе, повышение уровня ТТГ при вторичном и третичном. Возможно обнаружение тиреоспецифических антител у пациентов с болезнью Грейвса (тиреостимулирующие АТ).

Тиреотоксический криз – осложнение тиреотоксикоза.

Провоцирующие факторы: травма, операционный стресс, инфекции и интоксикации, роды.

Патогенез: выброс тиреоидных гормонов, острое истощение надпочечников, возникающее после периода гиперкатехоламинемии.

Проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, перегреванием, расстройствами кровообращения и дыхания.

Нарушения функции надпочечников.

Состоят из 2 функционально и анатомически различных компонентов: коркового вещества (80% массы железы) и мозгового.

В структуре коркового вещества выделяют 3 зоны.

101.Изменения, развивающиеся при нарушениях аденогипофиза: этиология, патогенез основных проявлений. Изменения в пародонте при патологии гипофизарно-надпочечниковой системы.

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы.

В нее входят:

- передняя доля гипофиза (аденогипофиз): СТГ, ТТГ, ГТГ (ФСГ, ЛГ), АКТГ, липотропные факторы, пролактин.

- средняя доля: МСГ.

- задняя доля (нейрогипофиз): выделяются гормоны нейросекреторных зон гипоталамуса благодаря наличию портальных капилляров и гипоталамо-гипофизарному тракту из аксонов. АДГ, окситоцин, рилизинг-факторы.

Патология аденогипофиза.

Классификация:

1. По уровню продукции гормонов: гипопитуитаризм, гиперпитуитаризм.

2. По масштабу поражения: парциальный, тотальный.

3. По происхождению: первичные (гипофизарные), вторичные (гипоталамические).

Парциальные формы дисфункции аденогипофиза.

СТГ. Выделение регулируется соматолиберином и соматостатином. Действие опосредовано через соматомедины – инсулиноподобные факторы роста.

Эффекты:

- стимулирует рост скелета, увеличение размеров тела.

- активирует биосинтез белка.

- мобилизация жиров.

- координирует обмен, направляя его на анаболизм.

- лактогенная активность.

Дефицит СТГ проявляется:

- в детском возрасте – гипофизарный нанизм (карликовость): пропорциональное телосложение, задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, спланхномикрия (уменьшение размеров органов). Наследование чаще по аутосомно-рецессивному типу.

- после периода полового созревания: прогрессирующая потеря массы тела (до 30 кг в месяц), дистрофия кожи и ее производных, костной ткани, зубов. Вторичный гипотиреоз, дефицит контринсулярных гормонов и гипогликемия.

Избыток СТГ проявляется:

- в детском возрасте – гипофизарный гигантизм: рост более 200 см у мужчин и более 190 у женщин (за счет эпифизарного увеличения линейного размера костей); спланхномегалия (иногда органы «отстают» от стремительно растущего тела с развитием функциональной недостаточности сердца, печени); непропорциональное развитие мышц (они «отстают» от роста костей скелета, вследствие этого – слабость, гипотония, гипотрофия); гипогенитализм (недостаточность синтеза или эффектов ГТГ); психические расстройства из-за длительного стресса и вторичного гипертиреоза); гипергликемия и вторично формирующийся сахарный диабет (избыток контринсулярных гормонов).

- после завершения полового созревания – акромегалия (диспропорциональное увеличение размеров отдельных частей тела и внутренних органов): увеличение размеров кистей, стоп, костей лицевого скелета за счет периостального роста костей; огрубление черт лица за счет роста хрящей и костей носа, ушных раковин; макроглоссия (увеличение языка) и дизартрии (нарушения речи); парестезии (сдавление нервов в костных каналах и соединительнотканных футлярах); спланхномегалия с гиперплазией элементов соединительной ткани и последующей полиорганной недостаточностью; расстройства половой функции, дисменоррея, галакторея у женщин; стойкая гипергликемия и сахарный диабет (до 20%); гиперхлестеринемия, гиперлипидемия, кетонемия из-за липолитического, анаболического и контринсулярного эффектов СТГ.

ТТГ. Продукция регулируется рилизинг-факторами гипоталамуса, уровнем йодсодержащих гормонов щитовидной железы по принципу обратной связи.

Дефицит ТТГ ведет к формированию гипофизарного гипотиреоидизма, избыток – гипофизарного гипертиреоидизма.

ГТГ (ФСГ,ЛГ). Продукция регулируется уровнем рилизинг-факторов, корковыми влияниями, уровнем гормонов половых желез.

Дефицит ГТГ.

- в детском возрасте – синдром задержки полового развития.

- после полового созревания: атрофия внутренних и наружных половых органов; инволюция вторичных половых признаков; снижение половой функции, бесплодие; отсутствие лактации, дис- и аменоррея.

Избыток ГТГ.

- в детском возрасте – синдром преждевременного полового развития (в 8-9 лет).

- после периода полового созревания: деформации личности; галакторея, дисменорея; различные варианты вирилизации или маскулинизации; избыток контринсулярных гормонов ведет к сахарному диабету.

АКТГ. Секреция регулируется рилизинг-факторами, уровнем гормонов надпочечников в плазме крови, содержанием СТГ.

Дефицит АКТГ приводит к гипофизарному гипокортицизму вследствие:

- дефцита глюкокортикоидов,

- дефицита минералокортикоидов,

- дефицита андрогенных стероидов.

Избыток АКТГ приводит к гипофизарному гиперкортицизму (болезнь Иценко-Кушинга) вследствие повышенного образования тех же гормонов нажпочечников.

Липотропные факторы аденогипофиза синтезируются в ответ на изменение уровня лептинов – гормоноподобных медиаторов, вырабатываепых адипоцитами жировой ткани. Чем «беднее» становится жировая ткань, тем больше лептинов она посылает гипоталамусу, а тот отвечает гиперпродукцией рилизинг-факторов для участков аденогипофиза, ответственных за продукцию анаболических гомонов (СТГ, соматомединов). При утрате гипоталамусом чувствительности к лептинам формируется пищевая доминанта и гипоталамичсекое ожирение.

Тотальное нарушение функции аденогипофиза.

- тотальный гиперпитуитаризм не описывается, хотя достаточно часто встречается сочетанное повышение продукции нескольких тропных гормонов.

- тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) – при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Выделяют 2 синдрома: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарную кахексию (болезнь Симмондса).

Три важных патогенетических механизма:

- полигормональная, а следовательно – и полиорганная недостаточность,

- нейросоматические расстройства (гипотермия, гипотония мышц, артериальная гипотензия, гипогликемия),

- психические нарушения (апатия, депрессия, галлюцинации).

102.Изменения, развивающиеся при нарушениях нейрогипофиза: этиология, патогенез основных проявлений.

Патология задней доли гипофиза (нейрогипофиза).

АДГ. Его синтез гипоталамусом зависит от импульсов с баро- и волюморецепторов сосудистого русла, эффекты направлены на увеличение объема воды в организме.

Недостаточность эффектов АДГ (несахарное мочеизнурение, несахарный диабет).

Выделяют 2 формы.

1. Гипоталамо-гипофизарная (центральная): вследствие нарушения синтеза АДГ гипоталамусом; вследствие торможения транспорта в нейрогипофиз; вследствие нарушения выделения в кровь конечной формы гормона.

2. Постжелезистая (почечная): вследствие снижения чувствительности рецепторов к АДГ в канальцевом эпителии почек (дистально); вследствие повышенной инактивации АДГ печенью.

Проявления:

- полиурия до 20 литров мочи в сутки, так как снижена реабсорбция воды в дистальных канальцах почек.

- гипостенурия (постоянно сниженная осмолярность и плотность мочи) из-за сохраненной реабсорбции солей из первичной мочи.

- гиперосмолярность плазмы крови (более 300 мосмоль/кг Н2О) – вследствие потери воды при нормальной реабсорбции солей.

- гемоконцентрация, гиповолемия.

- гипернатриемия: гиповолемия стимулирует синтез альдостерона надпочечниками для задержки натрия в почках, а за ним – и воды (в норме благодаря АДГ).

- полидипсия (жажда, повышенное потребление воды): возбуждение нейронов центра жажды гипотоламуса гиперосмолярной плазмой и дегидратацией с формированием питьевой доминанты.

- гипергликемии нет, глюкозурии нет, так как не превышен почечный барьер по концентрации глюкозы в крови (более 10 ммоль/л).

Избыточность эффектов АДГ (синдром неадекватной секреции АДГ, синдром Пархона)

Выделяют 2 формы:

1. Центрогенная: повышение образования АДГ в гипоталамусе.

2. Первично-железистая (эктопическая): мелкоклеточная карцинома легких, туберкулез легких.

Проявления:

- олигоурия: значительная активация реабсорбции воды дистальными канальцами почек.

- увеличение массы тела без формирования отеков, так как натрий уходит из интерсиция в кровь, а затем в мочу.

- гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы крови: гидремия и гиперволемия тормозят синтез альдостерона надпочечниками, что ведет к снижению реабсорбции натрия в почках.

- при значительной гипоосмолярности плазмы крови (менее 270 мосмоль/кг Н2О) начинают появляться отеки, наиболее опасными являются отек мозга и легких.

Окситоцин. Эффекты его складываются из стимуляции родовой деятельности, поддержания тонуса миометрия и стимуляции лактации после родов.

103.Этиология и патогенез расстройств, развивающихся при нарушении продукции гормонов клубочковой и ретикулярной зоны коры надпочечников. Патология мозгового слоя коры надпочечников.

Патология клубочковой зоны коры надпочечников.

Гормоны минералокортикоидной группы, важнейшим из которых является альдостерон, влияют на реабсорбцию натрия в канальцах почек с дальнейшей регуляцией объема циркулирующей крови, осмолярности плазмы, межклеточной жидкости, а опосредованно – и внутриклеточной осмолярности.

Гиперальдостеронизм.

1. Первичный гиперальдостеронизм: при аденоме клубочковой зоны, гиперплазии (синдром Конна)

Проявления и их патогенез.

- гипернатриемия и гипокалиемия (реабсорбция избытка натрия в почках в ущерб реабсорбции калия).

- артериальная гипертензия: гиперосмолярность ведет к активации синтеза АДГ гипоталамусом, возрастает реабсорбция воды, гиперволемия, повышение ОЦК, МОК, АД. Другой механизм – избыток ионов натрия повышает чувствительность рецепторов сосудов к катехоламинам.

- нарушения функции почек: гипостенурия (повышенная реабсорбция натрия), олигоурия (повышенная реабсорбция воды).

- расстройства нервно-мышечной возбудимости: гипернатрийгистия, гипокалийгистия приводят к нарушениям электрогенеза.

- угнетение РААС (важно для диагностики) вследствие того, что в условиях гиперволемии нет необходимости синтезировать ренин и ангиотензины.

2. Вторичный гиперальдостеронизм: причинами являются все состояния, сопровождающиеся уменьшением ОЦК и АД (шок, обезвоживание, хроническая сердечная недостаточность).

Первой реагирует на гипоперфузию почек РААС, и только затем альдостеронпродуцирующие клетки надпочечников. Проявления те же, что и при первичном.

Гипоальдостеронизм: при сочетанных нарушениях функции надпочечников или снижении чувствительности рецепторов канальцев почек к альдостерону.

Проявления – гипонатриемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, брадикардия, мышечная слабость и утомляемость.

Патология сетчатой зоны коры надпочечников.

Практически всегда патология врожденная. Наиболее частым является адреногенитальный синдром.

Причиной является дефект гидроксилаз предшественника кортизола – дезоксикортизола. Это приводит к дефициту глюкокортикоидных гомонов и закономерному повышению продукции АКТГ гипофизом. Гиперпродукция АКТГ стимулирует синтез повышенных количеств минералокортикоидов и андрогенных стероидов сетчатой зоны.

Выделяют три формы АГС:

- вирильная форма: избыточный синтез андрогенов, при этом минералокортикоидная активность не повышается. У девочек начинается вирилизация – изменение наружных половых органов с приобретением ими сходства с мужскими. В дальнейшем развитие мышечной массы идет по мужскому типу, грубый голос, гирсутизм, аменорея. Избыток контринсулярных эффектов андрогенов может привести к сахарному диабету – «диабет бородатых женщин». У мальчиков отмечается преждевременное половое созревание, феномен «ребенок-Геркулес».

- вирилизм, осложненный артериальной гипертензией: все перечисленное плюс гиперпродукция минералокортикоидов с реализацией их эффектов.

- вирилизм, осложненный артериальной гипотензией (сольтеряющая форма): нарушен синтез кортизола и альдостерона с сохраненной гиперпродукцией андростерона. Клиника электролитного дефицита, потера натрия с мочой – полиурия, потеря натрия через кишечник – осмотическая диарея, мальабсорбция.

104.Изменения, возникающие при нарушении продукции гормонов пучковой зоны коры надпочечников. Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых и детей. Патогенетическое обоснование кортикостероидной терапии: показания, противопоказания, осложнения.

Патология пучковой зоны надпочечников.

Продуцирует глюкокортикоидные гормоны, наиболее важным из которых является кортизол.

Гиперкортицизм.

1. Болезнь Иценко-Кушинга (гиперпродукция АКТГ гипофизом и закономерное повышение уровня всех гормонов надпочечников).

2. Синдром Иценко-Кушинга – высокое содержание кортизола при низком содержании АКТГ. Возможен ятрогенный вариант.

Проявления и их патогенез.

- артериальная гипертензия (у 75% пациентов) из-за сенситизации адренорецепторов к катехоламинам, задержки натрия, гипертензивных эффектов аммиака, образующегося в избытке при катаболизме белков под действием кортизола.

- кушингоидная внешность: перераспределение жира с накоплением в области лица и шеи, живота и груди с уменьшением содержания на конечностях.

- мышечная слабость: из-за гипокалиемии, гипокалийгистии, снижения содержания гликогена и глюкозы в мышцах (контринсулярные эффекты), дистрофия мышц (катаболические эффекты). В кончном итоге снижение электрогенеза и контрактильности.

- остеопороз – нарушение образования оссеинов, их катаболизм.

- ульцерогенный эффект – торможение простагландинсинтаз, отвечающих за наработку простагландинов Е, Д, защищающих слизистые оболочки ЖКТ.

- гипергликемия, истощение островкового аппарата поджелудочной железы с формированием стероидного диабета.

- наличие стрий на коже: катаболизм эластина кожи, а также увеличение количества капилляров в ПЖК и их «просвечивание».

- синдром иммуносупрессии.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Причины:

- травма с разрушением обоих надпочечников,

- синдром Уотерхауса-Фридериксена – двустороннее кровоизлияние в надпочечник в родах, при коагулопатиях, сепсисе, менингококкцемии,

- удаление надпочечника с феохромацитомой, при этом второй может быть атрофичен и не продуцировать гормоны.

Патогенез проявлений:

- острая артериальная гипотензия: утрата прессорных эффектов катехоламинов, волемических эффектов минералокортикоидов,

- гипогидратация из-за гипонатриемии, гипонатрийгистии,

- гипогликемия из-за утраты контринсулярных эффектов катехоламинов, глюкокортикоидов,

- недостаточность кровообращения из-за острой сердечной недостаточности, вазодилатации, гиповолемии. Гипоперфузия и гипоксия мозга, почек, кишечника.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, «бронзовая» болезнь)

Хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, приводящая к снижению продукции глюко- и минералокортикоидов. В 80% случаев имеет аутоимунный характер, 14% - туберкулезное поражение желез.

Формы:

- первично-железистая: аутоиммунная агрессия, туберкулез, гипоплазия, опухоль или метастазы в надпочечник, генетические дефекты синтеза гормонов, снижение чувствительности надпочечников к АКТГ.

- вторичная (гипоталамо-гипофизарная) – связана с дефицитом кортиколиберина или АКТГ (опухоли, ишемия, травма, облучение гипоталамо-гипофизарной области).

- ятрогенная – после длительного приема экзогенных кортикостероидов наступает атрофия надпочечников и разрыв гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой связи. При резком прекращении приема стероидов развивается синдром отмены.

Проявления и их птогенез.

- мышечная слабость, утомляемость: дисбаланс ионов (гипонатриемия, гипонатрийгистия, гиперкальцийгистия) из-за дефицита альдостерона. Гипогликемия из-за дефицита кортизола и глюконеогенеза, а вследствие нее – недостаток образования гликогена в мышцах. Дефицит андрогенов ведет к уменьшению мышечной массы.

- артериальная гипотензия.

- полиурия, гипогидратация, гиповолемия и гемоконцентрация.

- нарушения пищеварения из-за недостаточной реабсорбции натрия в просвете кищечника и гиперосмолярности содержимого, диарея.

- гиперпигментация кожи и слизистых оболочек: при первичном поражении надпочечников идет гиперпродукция АКТГ, а иногда и МСГ. И тот, и другой гормоны обладают тропностью к меланоцитам кожи.