VIII. Методическое обеспечение занятия

Медицинские карты амбулаторных пациентов.

Методическая разработка для студентов по теме занятия.

Бланки учетно-отчетной документации участкового врача..

Паспорт участка.

Ситуационные задачи и тестовые задания.

IX. ТЕМЫ УИРС

1. Распределение билирубина в тканях при желтухе.

2. Первичный склерозирующий холангит: современное состояние проблемы.

3. Острая фульминантная недостаточность: достижения в стандартизации медицинской помощи.

4. Алкогольная болезнь печени: старые и новые подходы к диагностике и лечению.

X. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Желтуха: классификация, основные заболевания, сопровождающиеся желтухой, дифференциальная диагностика. Схема диагностического поиска при желтухе. Врачебная тактика при впервые выявленном синдроме желтухе. Показания к госпитализации.

Желтуха определяется клинически при уровне билирубина сыворотки выше 50 ммоль/л. Выделяют три типа желтухи: надпеченочную, печеночную (печеночно-клеточную) и холестатическую. Эти типы имеют во многом сходные клинические и биохимические признаки.

Большую роль в развитии желтухи играет обмен билирубина.

Причины. Прежде всего, необходимо определить преобладающий вид билирубина. Обычно выявляют повышение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина, если нет дефицита ферментов или дефектов транспорта.

Неконъюгированная гипербилирубинемия наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (у детей); она бывает также «физиологической» (неонатальной).

Нарушения эритропоэза (например, мегалобластная анемия) и резорбция посттравматической гематомы больших размеров могут вызвать повышение уровня билирубина, но не клинически определяемую желтуху.

Конъюгированная гипербилирубинемия встречается при холестазе внутри- или внепеченочном, синдроме Дубина-Джонсона (без холестаза).

Клиническая картина. Наличие болевого синдрома, самостоятельного или связанного с нарушением диеты.

Анамнез:

• род деятельности (потребление алкоголя, контакт с животными, воздействие промышленных вредностей);

• путешествия за границу в прошлом или недавние (эндемичные по гепатиту регионы, малярия);

• контакт с больными с желтухой;

• инъекции (злоупотребление лекарствами, трансфузии крови и плазмы, татуировки);

• лекарства (альтернативная медицина - травяные чаи, китайские лекарства);

• сексуальные контакты;

• употребление устриц, крабов (гепатит А);

Таблица 1. Причины желтухи

Причины	Надпеченочная	Печеночная	Холестатическая
Частые	Неонатальная	Вирусные гепатиты Циррозы Алкогольный гепатит	Камни в протоках Рак поджелудочной железы Первичный билиарный цирроз
Нечастые	Гемолиз Синдром Жильбера	Метастазы в печени Лекарственная желтуха Аутоиммунный гепатит Абсцессы печени Гепатома	Холангиокарцинома Склерозирующий холангит Доброкачественные стриктуры Панкреатит
Редкие	Синдром Криглера-Найяра	Лимфома Лептоспироз Синдром Бадда-Киари Сердечная недостаточность	Портальная лимфаденопатия Хронический панкреатит Киста общего желчного протока Беременность
		Беременность Операция на сердце Болезнь Вильсона- Коновалова Синдром Дубина- Джонсона Болезнь «трансплантат против хозяина»	Билиарная атрезия Холангиопатия при СПИДе Парентеральное питание Гранулемы печени

Таблица 2. Клинические признаки печеночной желтухи

Острая*	Хроническая*	Другие
Питание удовлетворительное Увеличенная и болезненная при пальпации печень	Лейконихии Потеря мышечной массы Телеангиэктазии («сосудистые звездочки») Спленомегалия Асцит Периферические отеки Отсутствие волос в подмышечных впадинах и на лобке Атрофия яичек Контрактура Дюпюитрена	Пальмарная эритема Геморрагии Спленомегалия Маленькая или большая печень Телеангиэктазии на лице

* Ни один симптомов не является патогномоничным для острого или хронического заболевания печени.

• ассоциированные симптомы (последовательность появления симптомов обычно позволяет отличить гепатит от холестаза):

ü анорексия, тошнота, отвращение к сигаретам (гепатит);

ü боль в правом подреберье (камни желчного пузыря);

ü похудание (опухоль);

ü темная моча, обесцвеченный кал, зуд (холестаз);

ü лихорадка, озноб (холангит, абсцесс).

Обследование:

Для определения желтухи необходимо хорошее дневное освещение. Вначале появляется иктеричность склер (обычно этому предшествует изменение цвета мочи). Желтуха определяется и при осмотре мягкого неба, особенно у больных с измененным цветом склер (пожилые больные).

Интенсивность желтухи не является надежным индикатором ее причины. Необходим поиск симптомов острого или хронического заболевания печени либо холестаза.

Другие важные симптомы:

· у молодых пациентов может быть гепатит, вызванный вирусом Эшптейна-Барра;

· операция на желчных протоках в прошлом — возможно, механическая желтуха;

· лихорадка предполагает наличие холангита, хотя у больных гепатитом тоже может быть небольшое повышение температуры;

· желчный пузырь обычно пальпируется при механической желтухе, обусловленной опухолью. У каждого четвертого больного обструкция вызвана камнями общего желчного протока;

· портосистемная энцефалопатия;

· печеночный запах изо рта у больных с печеночной недостаточностью;

· астериксис — хлопающий тремор.

Редко определяются расширенные околопупочные вены. Они могут отходить радиально от пупка (портальная гипертензия, голова медузы) или только вверх (обструкция нижней полой вены).

Редко выслушивается артериальный шум над печенью при гепатомах или остром алкогольном гепатите. Обесцвеченный кал при ректальном исследовании наблюдается при холестатической желтухе.