Тема 36.Спондилоартропатии

СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ (СпА) - группа воспалительных ревматических заболеваний суставов предположительно инфекционной этиологии, характеризующихся воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных и периферических суставов, чаще возникающие у генетически предрасположенных индивидуумов.

ОБЩАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СпАв популяции коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 и варьирует среди взрослых от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). По данным Community-OrientedProgramfortheControlofReumaticDiseases в США распространенность СпА выше, чем ревматоидного артрита (РА), а в ряде Европейских стран (Финляндия, Швеция, Франция, Италия и др.) показатели заболеваемости СпА и РА приблизительно равны.

ЭТИОЛОГИЯ большинства вариантов СпА неизвестна. Исключение составляют реактивные артриты, триггерным фактором которых являются конкретные инфекционные агенты. В качестве средовых факторов псориатического артрита обсуждается роль травмы (24,6% дебюта), инфекции, нервно-физическая перегрузка. Пусковыми факторами ювенильных спондилоартропатии могут быть бактериальная (иерсиния, сальмонелла, клебсиелла и др.) и вирусная (корь, краснуха, паротит, вирус Эпштейна-Барра, герпес, цитомеголовирус) инфекции. Единственным общепризнанным фактором риска развития СпА является генетическая предрасположенность – обнаружение одного из генов I класса главного комплекса гистосовместимости HLA (HumanLeucocyteAntigen) - B27. Склонность к более тяжелому течению заболеваний у носителей антигена HLA-В27 свидетельствует о том, что этот антиген не только иммунологический маркер, но и непосредственный участникпатогенеза.

ПАТОГЕНЕЗ. Предполагается, что при СпА поражение периферического и осевого скелета связано с разными механизмами. При периферическом артрите преобладает активация CD4+ Т-лимфоцитов (Th-1 тип иммунного ответа), а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника -СD8⁺ - Т-лимфоцитов. Существуют три основные патогенетические гипотезы формирования СпА у носителей HLA-B27. Первая основана на предположении об антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLA-В 27. В этом белке есть участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерии и хламидий. Это вызывает аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным тканям (феномен молекулярной мимикрии). Вторая в качестве ключевого момента рассматривает возникновение аномалий сборки тяжелой цепи белковой молекулы HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме клеток, вследствие чего происходит накопление и деградация конформационно измененных молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов. В соответствии с третьей гипотезой, белок, кодируемый HLA-B27, является рецептором для бактерий, что способствует персистенции инфекции в организме.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время, согласно мнению большинства экспертов, в группу СпА следует включать пять заболеваний:

Ÿ анкилозирующий спондилит (АС), в том числе ювенильный АС;

Ÿ псориатический артрит (ПсА;)

Ÿ реактивный артрит (РеА);

Ÿ артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника - при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона (ВЗК-артрит или

энтеропатический артрит);

Ÿ недифференцированный СпА (НСпА).

К НСпА относят варианты заболеваний, клиническая картина которых представлена отдельными признаками СпА, не удовлетворяющими критериям ни одного из "классических" СпА. К категории "недифференцированных" могут быть отнесены до 43% всех СпА. Термин "НСпА" предлагается рассматривать лишь как временный рабочий диагноз, требующий тщательного клинического обследования и наблюдения пациента. В ряде случаев диагноз может остаться неуточненным, что было подтверждено проспективными исследованиями. Перечень заболеваний, которые могут быть отнесены к НСпА, включает: болезнь Уиппла, синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis), синдром SEA (SeronegativEnthesopathyandArthropathysyndrome), изолированный дактилит, HLA-B27- ассоциированный увеит / иридоциклит, HLA-B27-ассоциированное кардиологическое заболевание. Однако окончательно вопрос о принадлежности некоторых перечисленных нозологических форм к НСпА остается открытым.

Современная концепция СпА подразумевает выделение двух вариантов заболевания - преимущественно аксиального (аксСпА) и преимущественно периферического (перСпА). Преимущественно аксиальный вариант СпА в свою очередь включает: ранний СпА без рентгенологических признаков и анкилозирующий спондилит (АС). К периферическому артриту относят псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) и недифференцированный артрит. В 2009г. Международной рабочей группой по изучению АС (AssesmentAnkylosingSpondylitisWork Group, ASAS) были предложены классификационные критерии аксСпА (табл. 36.1). Созданы два варианта этих критериев. Один из них базируется на визуализационных признаках сакроилеита (МРТ или рентгенография), а другой – на выявлении HLA-B27 и клинико-лабораторных проявлений, характерных для всей группы СпА. Чувствительность и специфичность первого набора критериев составляет 66,2 и 97,3%, второго - 82,9 и 84,4% соответственно.

Таблица 36.1. Классификационные критерии аксиального спондилоартрита (ASAS, 2009г.)
Для пациентов с длительностью боли в спине 3 мес. и более, в возрасте менее 45 лет
Сакроилеит по данным визуализации + 1 и более из признаков СпА	или	Наличие HLA-B27 + 2 и более других признака СпА
Признаки СпА воспалительная боль в спине артрит энтезит (в области пяток) увеит дактилит псориаз болезнь Крона, неспецифический язвенный колит хороший эффект НПВП СпА у членов семьи HLA-B27 повышение уровня СРБ		Сакроилеит по данным визуализации: активное (острое) воспаление по данным МРТ с высокой степенью вероятности указывающее на сакроилеит, характерный для СпА или сакроилеит, определенный по данным рентгенографии, соответствущий модифицированным Нью-Йоркским критериям АС

Боль в позвоночнике расценивается как воспалительная, если выявляют не менее 4 из 5 нижеперечисленных признаков по первой или второй группам критериев:

1. Критерии А. Calin и соавт. - постепенное начало, возраст дебюта до 40 лет, длительность боли в нижней части спины 3 месяца и более, наличие утренней скованности; уменьшение болей после упражнений (чувствительность 89,9%, специфичность 52,5%).

2. Критерии ASAS - постепенное начало, возраст дебюта до 40 лет, ночные боли, отсутствие уменьшения боли в покое, уменьшение болей после упражнений (чувствительность 79,6%, специфичность 72,4%).

Преимущество новых критериев аксСпА состоит в возможности ранней, дорентгеновской диагностики АС.

Классификационные критерии для верификации диагноза перСпА представлены в табл. 36.2.

Таблица 36.2. Классификационные критерии для пациентов с преимущественно периферическим спондилоартритом
Артрит, или энтезит, или дактилит
+
1 и более признаков СпА	или	2 и более других признаков СпА
Признаки СпА увеит псориаз болезнь Крона, неспецифический язвенный колит предшествующая инфекция HLA-B27 доказанный сакроилеит		Другие признаки СпА артрит энтезит дактилит воспалительная боль в спине семейный анамнез СпА

Диагноз перСпА может быть установлен при сочетании суставного или сухожильного поражения с одним признаком из первой группы или с двумя признаками из второй группы «других признаков».

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (АС) - хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а также периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, до 40 лет и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АС широко варьирует и составляет среди взрослых жителей разных стран от 0,095% до 1,4%, достигая 2,5% среди эскимосов Аляски. Мужчины заболевают АС в среднем в 3 раза чаще женщин.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Патоморфологической основой АС являются воспалительная энтезопатия (поражение мест прикрепления к костям сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов), остеит (воспаление собственно костной ткани), а также синовит.