Классификация хронического энтерита

По этиологии: инфекционные; паразитарные; токсические; медикаментозные; алиментарные; радиационные; после операций на тонкой кишке; врожденные аномалии кишечника и энзимопатии; при недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденального соска; вторичные (при других заболеваниях).

2. По преимущественной локализации: хронический еюнит; хронический илеит; хронический тотальный энтерит.

3. По характеру морфологических изменений тонкой (тощей) кишки: еюнит без атрофии; еюнит с умеренной парциальной ворсистой атрофией; еюнит с субтотальной ворсистой атрофией.

4. По клиническому течению: легкое течение; средней тяжести течение; тяжелое течение.

5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза ремиссии.

6. По характеру функциональных нарушений тонкой кишки: синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия); синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция); синдром экссудативной энтеропатии; синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).

7. По степени вовлечения толстой кишки: без сопутствующего колита; с сопутствующим колитом.

8.Экстраинтестинальные расстройства.

Особенности классификации болезни Крона. По распространённости болезни Крона подразделяют на илеит (25-40%), илеоколит (40-50%) и колит (10-30%). Частота поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки колеблется, по различным данным, от 1,4 до 19,5%.

По течению выделяют 2 формы болезни Крона: острую и хроническую (непрерывную).

Клиническая картина хронического энтерита включает в себя местные и общие энтеральные синдромы.

Местный энтеральный синдром обусловлен вариантами нарушения функции кишечника: дискинезия, метеоризм, боль, урчание в животе, непереносимость сладкого молока.

D ZCRuXbKqGl2pOwHSdoADYnDhljVZW2icqsm68vaYEztZlj/9/v5yM7teTHYMnSeE5UKBsFR701GD 8PG+TXIQIWoyuvdkEX5sgE11fVXqwvgzvdlpHxvBIRQKjdDGOBRShrq1ToeFHyzx7ehHpyOvYyPN qM8c7nqZKrWSTnfEH1o92KfW1t/7k0MIR/X4lW8/pd/l48vznO1ezZQi3t7MD/cgop3jPwx/+qwO FTsd/IlMED1CkqXqjlmEbMWTiSTjcgeE9XINsirlZYPqFwAA//8DAFBLAQItABQABgAIAAAAIQC2 gziS/gAAAOEBAAATAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAABbQ29udGVudF9UeXBlc10ueG1sUEsBAi0AFAAG AAgAAAAhADj9If/WAAAAlAEAAAsAAAAAAAAAAAAAAAAALwEAAF9yZWxzLy5yZWxzUEsBAi0AFAAG AAgAAAAhAA0OVkVTAgAAiQQAAA4AAAAAAAAAAAAAAAAALgIAAGRycy9lMm9Eb2MueG1sUEsBAi0A FAAGAAgAAAAhAE1FogzfAAAACQEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAArQQAAGRycy9kb3ducmV2LnhtbFBL BQYAAAAABAAEAPMAAAC5BQAAAAA= " strokecolor="white [3212]">

Рис.3

Дискинетический синдром проявляется диареей, частотой от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда бурные позывы к дефекации сразу после еды. Диарея играет защитную роль, освобождает организм от токсинов или избытка не переваренной пищи. Но, с другой стороны, длительные поносы вызывают глубокие нарушения кишечной секреции.

Испражнения обильные, водянистые. Общие симптомы при дефекации: слабость, дрожание рук, тахикардия, снижение артериального давления. Полифекалия - обильный кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея), зерна крахмала (амилорея), жира (стеаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно.

Основными патофизиологическими факторами и вариантами хронической диареи являются кишечная гиперсекреция, увеличение осмотического давления в полости кишки, кишечная гиперэкссудация (экссудативная энтеропатия), ускорение транзита кишечного содержимого.

Гиперсекреция провоцируется бактериальными токсинами, которые вызывают повреждение защитного пристеночного слизистого барьера тонкой кишки, мембран и щеточной каемки энтероцитов. Это способствует избирательному повышению проницаемости мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия в просвет кишки, т.е. секреции, при одновременном торможении абсорбции ионов натрия (секреторная диарея).

Нарушения пассажа химуса при этом обусловлены вовлечением в патологический процесс миоэнтерального нервного сплетения с изменением уровня нейротрансмиттеров (ацетилхолина, норадреналина, вазоактивного интестинального пептида, мотилина, соматостатина и др.), обеспечивающих секреторную и моторную функции кишечника.

Увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при врожденных кишечных ферментопатиях (дисахаридазная недостаточность, целиакия), приеме препаратов осмотического действия (магнезия, сорбитол, лактулоза), экскреторной недостаточности поджелудочной железы (осмотическая диарея).

Лактазная недостаточность - наиболее частая форма интестинальной ферментопатии. Присутствие в просвете кишки нерасщепленного неабсорбируемого молочного сахара вызывает осмотическую диарею. В толстой кишке происходит бактериальная деградация нерасщепленной лактозы до воды и органических кислот (молочная, уксусная и др.), которые также стимулируют механорецепторы слизистой оболочки, ускоряя перистальтику. Непереваренные нутриенты в просвете кишки способствуют избыточному бактериальному росту, деконъюгации желчных кислот, увеличению проницаемости защитного слизистого барьера. Проникающие макромолекулы нерасщепленных белков и сахаров вызывают аллергические реакции и пищевую непереносимость.

Кишечная гиперэкссудация - экссудативная энтеропатия может быть первичной (идиопатической) и вторичной, являющейся следствием изменения кишечной проницаемости при других заболеваниях (спру-целиакия, БК, туберкулез, радиационный и токсический энтерит, лимфома кишечника, карцинома, абдоминальная форма лимфогрануломатоза). Патогенетической основой заболевания является повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника с увеличенной потерей белков плазмы (альбумина, гаммаглобулина) через эктазированные лимфатические сосуды кишечника и усиленным белковым катаболизмом.

Моторная функциональная диарея характерна для синдрома раздраженного кишечника (СРК), сахарного диабета, тиреотоксикоза. СРК - наиболее частая форма функциональной диареи, протекающей с нарушением функций тонкой и толстой кишки (моторики, секреции, чувствительности), что обусловлено изменением баланса и взаимодействия нейротрансмиттеров и гормонов (серотонин, энкефалины, нейротензин, холецистокинин и др.), характерных для мозга и нейронов нервных сплетений кишечника - ось: мозг-кишечник-мозг.

Нередко в сложный патогенез энтеритов вовлекаются несколько патофизиологических механизмов, что характерно для терминального илеита (БК), этанолового и ятрогенных энтеритов после приема антибактериальных препаратов, противовоспалительных и слабительных средств, радиационного поражения, последствий антибактериальной терапии.

Синдром боли в животе. Частый синдром при заболеваниях кишечника. Локализация боли: вокруг пупка (при преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки); по всему животу. Боли в животе по своему происхождению различают: спастические – дисмоторные; вследствие метеоризма -дистензионные; мезентериальные – вследствие нарушения кровоснабжения; вследствие ганглионита; смешанного характера.

Общий энтеральный синдром развивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен мальдигестией и мальабсорбцией. Мальдигестия – это нарушение переваривания нутриентов (углеводов, белов, жиров) до способных к всасыванию продуктов (моно-, ди- или олигосахаридов). Мальабсорбция - это нарушение проникновения через слизистую оболочку и транспорта переваренных нутриентов, включая витамины и элементы.

Вследствие нарушения всасывания тех или иных нутриентов выделяют следующие синдромы:

- дистрофично-анемический (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение веса, гиповитаминоз, анемия, глоссит, кровоточивость десен, стоматит);

- иммунный (поражение суставов, узловатая эритема, гепатит, поражение глаз и рта);

- кишечной аутоинтоксикации (повышение утомляемости и слабости, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности);

- функциональный демпинг- синдром (быстрый пассаж съеденной пищи по кишечнику, быстрое всасывание углеводов, раздражение инсулярного аппарата, гиперинсулинизм: потливость, дрожание рук, сердцебиение).

Мальабсорбция сопровождается нарушениями разных видов обмена: белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного, нарушения функции эндокринных желез, в зависимости от нарушения всасывания и дефицита тех или иных нутриентов.

Характерные симптомы БК – боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения.

Боли в животе наблюдаются у большинства пациентов и носят характер колик. Чаще локализуются в правой подвздошной области или в нижней отделах живота.

Диарея имеет место в среднем у 2/3 больных, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной или реже жидкой.

Достаточно часто у больных отмечаются лихорадка, потеря массы тела, метаболические нарушения.

Характерным диагностическим признаком БК являются свищи как результат трансмурального некротического поражения кишечной стенки. Наблюдаются наружные, межкишечные, кишечно-пузырные и кишечно-вагинальные свищи.

К проявлениям аноректальных поражений при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления в перианальной области.

Общие признаки воспаления включают: повышение температуры, общее недомогание (слабость, вялость, сонливость); лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина и гематокрита, повышение СРБ в крови; наличие лейкоцитов и эритроцитов в кале.

Кроме того, со стороны крови может наблюдаться аутоиммунная гемолитическая анемия, а при длительном течении болезни изредка развивается амилоидоз.

Внекишечные проявления обусловлены иммунопатологическими процессами в организме и охватывают большинство систем организма. При этом среди внекишечных проявлений различают проявления, связанные и не связанные с активностью заболевания. К первым относят афтозный стоматит, поражения кожи, глаз, суставов, тромбозы. К проявлениям, не связанным с активностью болезни, относят следующие: сакроилеит, анкилозирующий спондилоартрит, первичный склерозирующий холангит. Также выделяют последствия воспаления и мальабсорбции: стеатогепатит, анемия, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь.

Осложнения БК.Стриктуры и стеноз кишки наблюдаются у 30-50% пациентов.

Свищи (фистулы) характерны для болезни Крона (отмечаются у 26-48% больных) и практически не встречаются при язвенном колите. При этом выделяют 2 вида свищей: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы (влагалище, мочевой пузырь). Свищи прямой кишки встречаются у 15-35% больных БК.

Абсцессы чаще сопровождают свищи и бывают перикишечные, тазовые и печёночные.

Синдром нарушенного питания и всасывания отмечается у 75-80% больных с БК. У больных отмечается потеря массы тела, гипоальбуминемия, анемия, нарушение минерального и витаминного обмена.

Причинами нарушения питания являются сокращение приёма пищи на фоне активного воспалительного процесса и ограничительных диет; малабсорбции возникает в связи с уменьшением всасывающей поверхности органа, дефицитом желчных кислот, бактериальной контаминацией тонкой кишки (дисбиозом).

Тромбоэмболические осложнения встречаются достаточно редко. Преимущественно поражаются вены нижних конечностей и таза.

Дисплазия и рак. При болезни Крона частота развития рака кишечника несколько выше, чем в общей популяции.

При сложности патофизиологических механизмов хронической диареи определение ее этиологии является обязательным условием для назначения адекватной терапии.

Примерная формулировка диагноза:

1. Хронический энтерит инфекционной этиологии с дистрофией поверхностного эпителия, фаза обострения. Синдром мальабсорбции I степени тяжести с расстройством водно-электролитного обмена. Синдром избыточного бактериального роста в тощей кишке.

2. Хронический вторичный энтерит (резекция желудка по поводу язвенной болезни в 2004 г.) с субтотальной атрофией слизистой оболочки тощей кишки, часто рецидивирующее течение, фаза нестойкой ремиссии. Синдром мальабсорбции 2 степени тяжести с расстройством белкового и витаминного обмена. Синдром избыточного бактериального роста в тощей кишке.

3. Болезнь Крона (терминальный илеит), фаза обострения. Синдром нарушенного всасывания 2 степени тяжести с расстройством белкового и витаминного обменов.