Тема 1. Заболевания кишечника

Введение. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и плохо поддающимися лечению. «Хронический энтерит», «хронический колит» необходимо рассматривать как обобщающее название для заболеваний кишечника, требующее уточнения нозологической формы.

Эпидемиология. Точные сведения о распространенности хронического энтерита, колита в Республике Беларусь отсутствуют. Тем не менее, заболевания широко распространены. По данным некоторых авторов среди обращающихся за медпомощью по поводу заболевания органов пищеварения, заболеваемость хроническими колитами достигает 50 %, синдром раздраженного кишечника (СРК) – до 30 %. У женщин заболевание наблюдается чаще в возрасте 20—60 лет, у мужчин заболеваемость резко возрастает к 40—60 годам. Распространенность болезни Крона может достигать 50 на 100 тыс. населения. Среди больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение 432 Главного военного клинического центра ВС РБ, это заболевание достигает 50,6%.

Классификация болезней кишечника

I. Воспалительные заболевания. Хронический энтерит. Болезнь Крона (БК).

Туберкулез тонкой кишки. Радиационные поражения тонкой кишки.

Токсические поражения тонкой и толстой кишки

Хронический неспецифический язвенный энтерит, колит (НЯК).

Микроскопический колит (коллагенозный, лимфоцитарный)

II. Опухолевые заболевания. Рак тонкой кишки. Рак большого сосочка 12-перстной кишки. Карциноид. Полипоз тонкой, толстой кишки.

III. Врожденные заболевания.

А. Связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.

Врожденный дефицит дисахаридаз (лактаза, сахараза, трегалаза и др.): лактазная и др. энтеропатия

Врожденный дефицит пептидаз (глютеновая энтеропатия).

Б. Связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков.

Синдром малабсорбции моносахаридов; аминокислот, липидов, витаминов, минеральных веществ, электролитов.

IV. Сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь кишечника. Экссудативная энтеропатия.

V. Иммунозависимые заболевания. Болезнь α-цепей. Общий вариабельный иммунодефицит.

VI. Аллергические заболевания. Аллергический энтерит (колит).

VII. Обменные заболевания. Амилоидоз тонкой кишки.

VIII. Дефекты развития тонкой кишки. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки.

IX. Болезнь оперированного кишечника. Синдром короткой тонкой (толстой) кишки.

X. Психогенные нарушения. Нервная анорексия.

XI. Эндокринные заболевания. Эндометриоз кишечника.

XII. Функциональные заболевания. Синдром раздраженного кишечника.

Этиология и патогенез заболеваний кишечника. Являясь полиэтиологическим заболеванием, хронический энтерит и колит могут быть исходом острого воспаления тонкой или толстой кишки, но возможно возникновение и первичного хронического процесса. К развитию этой патологии приводит комплексное взаимодействие генетических, иммунных факторов и влияния окружающей среды.

Генетические факторы. Выявлензначительный полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости при ХВЗК в разных странах. НЯК, БК имеют общий генетический маркер (ген IBD1), ответственный за предрасположенность к БК, мутации в котором приводят к раннему старту БК и повышенному риску стенозирования кишки. Иммунологическим маркером болезни Крона являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

Инфекционная теория. Различные инфекции, глистные и паразитарные инвазии играют существенную роль в развитии данной патологии. Большое значение в качестве этиологического фактора хронического энтерита и колита и собственной кишечной микрофлоре (дисбиоз). Возможно существование ещё не открытого возбудителя данной патологии.

Факторы риска окружающей среды: промышленное загрязнение среды, стрессовые ситуации, курение, нерациональное питание: избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока-колы, недостаток пищевых волокон, дефицит полиненасыщенных жирных кислот («fast food» 2 и более раз в неделю).

Нарушения функций пищеварительных желез при заболеваниях других органов пищеварения, различные аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующая радиация, механические и термические факторы, злоупотребление алкоголем вызывают острые заболевания кишечника с исходом в хронические или постепенное формирование хронического заболевания без острой стадии. Трансформация острого заболевания в хроническую форму чаще наблюдается при неправильном или поздно начатом лечении, неполноценном питании, у истощенных лиц, реконвалесцентов, при переутомлении, в период тяжелых нервных потрясений и т. д.

Структурным и функциональным изменениям слизистой оболочки тонкой кишки также способствуют приобретенные изменения в деятельности тонкой кишки. К ним можно отнести операции на желудочно-кишечном тракте (гастрэктомия, резекция желудка, ваготомия, наложение гастроэнтерального анастомоза), недостаточность большого дуоденального соска и илеоцекального клапана. Возникновению хронического энтерита способствуют болезни, ведущие к развитию хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной недостаточности. Энтерит часто сопровождает такие заболевания, как туберкулез, диффузные болезни соединительной ткани, хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени, заболевания мочевыводящей системы.

Патогенез заболевания тесно связан с нарушением барьерной функции стенки кишечника. Ее обеспечивают клетки, продуцирующие слизь и лизоцим, иммуноглобулины, апикальная мембрана с гликокаликсом. Повреждение барьерного слоя приводит к снижению активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключительные этапы гидролиза пищевых веществ, нарушению функции транспортных каналов, через которые всасываются продукты гидролиза, ионы и вода. Патогенные агенты воздействуют также на другие органы пищеварения, ЦНС и вегетативную нервную систему.

Основными патогенетическими факторами хронического энтерита являются:

1) воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки кишечника;

2) нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичной дисфункции с участием аллергических механизмов;

3) избыточный бактериальный рост в кишечнике;

4) нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы;

5) нарушение кишечного полостного и пристеночного пищеварения;

6) изменения моторной функции кишечника; 7) ферментопатии.

Состояние кишечной стенки и местного иммунитета. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) постоянно подвергается воздействию чужеродных агентов, прежде всего пищевых и микробных антигенов, и хорошо оснащён для выполнения функции защиты.

В основе развития воспалительной реакции в стенке кишки лежат нарушения регуляции местного иммунного ответа. Кишечный барьер состоит из трёх основных компонентов.

1-й - поверхностный слой слизи, покрывающий эпителиальные клетки. Это гель, сформированный из гликопротеиновых полимеров, который замедляет или останавливает продвижение антигенов к кишечной стенке; содержит секреторные иммуноглобулины Ig A₁ и Ig A₂, лизоцим и лактоферрин, выполняющие функцию иммунной защиты

2-й - поверхностный эпителий кишечной стенки (имеет щёточную кайму, состоящую из микроворсинок, всасывательная способность которых велика, однако ограничена размерами молекул)

3-й - иммунный аппарат (межэпителиальные лимфоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки собственной пластинки тонкой кишки)

В упрощенном виде патогенез хронического энтерита и колита можно представить следующим образом. Первично страдают адаптивные иммунные реакции. Т-лимфоциты активируются клетками, представляющими антиген, и проявляют устойчивость к индукции апоптоза. Пролиферирующие лимфоциты CD4+ высвобождают Th1-цитокины, включая интерферон-γ (ИФ-γ), ИЛ-2, α-фактор некроза опухоли (α-ФНО).

К медиаторам воспаления при данной патологии относятся также ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, эйкозаноиды, метаболиты кислорода (свободные радикалы) и NO.

Перераспределение иммунокомпетентных клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тонкой кишки сопровождаются также дефектом кишечного барьера. Нарушение барьерной функции кишки ведёт к накоплению в стенке органа полиморфно-ядерных лейкоцитов, вызывающих криптиты, крипт-абсцессы и воспаление.

Таким образом, хронизация воспаления является результатом постоянного воздействия различных экзогенных и эндогенных факторов, а также генетически детерминированных неполноценного местного иммунного ответа и нарушенной кишечной проницаемости.