Ошибки Типа 1 и ошибки Типа 2

Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая деталь определяется как дефектная.

Ошибки Типа 2 появляются, когда дефект не обнаружен..

Ошибки Типа 1 не связаны с безопасностью, просто потребуется дополнительная потеря времени на проверку изделий, которые не являются дефектными.

Ошибки Типа 2 наиболее важны, так как, если дефект не обнаружен,это может иметь серьезные последствия (Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке не были обнаружены).

Исследования профессора Ризона по техническому обслуживанию BC

Ризон провел анализ 122 авиационных инцидентов в крупных авиакомпаниях за три года и определил основные их причины:

• Пропуски (omissions) (56%)
• Не правильная установка (incorrect installation) узлов и деталей (30%)
• Не соответствующие детали (Wrong parts) (8%)
• Другие причины (6%)

Можно полагать, что выводы Ризона применимы к ТО вообще. Пропуски могут происходить по различным причинам, таким как забывчивость, отклонение от порядка выполнения операции.

Не правильная установка не является сюрпризом, так как обычно имеется только один путь, как снять деталь и много путей, как ее установить снова. Ризон иллюстрировал это простым примером болта и нескольких гаек (Рис.33) задавая вопрос:

(в) Сколькими путями узел может быть собран снова? Ответ: около 40000, исключая ошибки и пропуски.

Фиг 33 Пример Ризона “Винт – гайки”

3. Следствие ошибок (Implications of Errors, i.e.Accidents)

В самых худших случаях человеческие ошибки в авиационном обслуживании могут приводить к авариям. Однако, как изображено на фиг.34, аварии - это только видимая часть изображения ошибок. Как и в айсберге, у которого большая часть находится под водой, большая часть ошибок не приводит к авариям и инцидентам.

Рис.34 «Модель Айсберг» проишествий

К счастью большинство ошибок при обслуживании самолета не приводят к катастрофическим последствиям. Но есть ошибки, не приводящие к авариям, но создающие инциденты. Это освещалось в начале этого документа «Инциденты из-за человеческого фактора «Человеческие ошибки», дающем примеры инцидентов по причине ошибок при обслуживании. Некоторые инциденты имеют более высокий уровень, чем другие, создающие проблемы в полете, которые, благодаря случайности или искусству летчиков, не привели к авариям.

Другие не стали серьезными благодаря защитам в системе обслуживания, так как могут приводить к авариям, если ошибка произойдет при других обстоятельствах. Как следствие, обо всех инцидентах обязательно необходимо докладывать авиационным властям. (Mandatory Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта информация помогает отслеживать тенденции и, где необходимо, предпринимать действия по уменьшению ситуаций для возникновения ошибок. В Англии существует схема, известная как Confidentional Human Factors Incident Reporting Programme (CHIPR), позволяющая информировать об ошибках конфиденциально. Благодаря тому, что большинство ошибок при обслуживании самолетов определяются почти немедленно, они допускаются, но своевременно исправляются. Авиатехник может определить свою собственную ошибку, или она будет обнаружена его коллегами, контролером или ОТК. В этих случаях техник должен знать о сделанной ошибке с тем, чтобы не повторять ее в будущем.

Важно, чтобы авиатехник учился на собственных ошибках и на ошибках окружающих. Когда случается ошибка при линейном обслуживании, обычно признают виновным специалиста, который последним работал на самолете. Человека могут наказать, направить на обучение или просто попросят не повторять подобной ошибки в будущем.Однако обвинение в некачественном обслуживании ВС не всегда работает как позитивная сила, это иногда мешает персоналу осознать ошибки. Они могут скрывать ошибки, или не докладывать об инциденте. Также не правильно обвинять персонал, если ошибка произошла по вине недостатка, характерного для системы (например: скрытый дефект конструкции).