Электрокардиограмма при ИБС. Цель занятия: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ), аневризме сердца, приступе стенокардии и хронической ИБС

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ), аневризме сердца, приступе стенокардии и хронической ИБС.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. ЭКГ- признаки ишемии, повреждения и некроза миокарда;

2. классификацию ИМ;

3. ЭКГ при ИМ без зубца Q и при Q-образующем ИМ;

4. ЭКГ по стадиям ИМ;

5. ЭКГ при ИМ различной локализации;

6. ЭКГ при аневризме сердца;

7. ЭКГ при приступе стенокардии;

8. ЭКГ при хронической ИБС.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. определить локализацию, глубину и стадию ИМ;

2. определить вероятность формирования аневризмы сердца;

3. оценить изменения ЭКГ во время приступа стенокардии;

4. определить изменения ЭКГ при хронической ИБС.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. расшифровки ЭКГ при Q-образующем ИМ и оформления заключения;

2. расшифровки ЭКГ при ИМ без зубца Q и оформления заключения.

1. ЭКГ - ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕКРОЗА МИОКАРДА

1.1. Ишемия миокарда

Характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. Это приводит к изменениям полярности, амплитуды и формы з. Т Типичным является формирование коронарного зубца Т (высокоамплитудный, симметричный, широкий, иногда с заостренной вершиной).

Основные ЭКГ- признаки:

- высокий з. Т в грудных отведениях – субэндокардиальная ишемия передней стенки или субэпикардиальная, трансмуральная, или интрамуральная ишемия задней стенки ЛЖ (но в норме у молодых людей часто регистрируется высокий положительный з. Т в грудных отведениях);

- отрицательный коронарный з. Т в V₁— V₆ – субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия передней стенки ЛЖ;

- двухфазные (+— или —+) з. Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

1.2. Ишемическое повреждение миокарда

Развивается при более длительном нарушении кровоснабжениясердечной мышцы, характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон.

Основные ЭКГ- признаки:

1. подъем сегмента RS-Т вверх в грудных отведениях – субэпикардиальное или трансмуральное повреждение передней стенки ЛЖ;

2. депрессия сегмента RS—Т в грудных отведениях – повреждение в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмуральное повреждения задней стенки ЛЖ.

1. Некроз миокарда

Характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон (гибель). Некротизированная ткань не участвует в возбуждении, поэтому изменяется комплекс QRS.

Патологический з. Q (продолжительность более 0,03 с, амплитуда более ¼ амплитуды з. R в этом же отведении) - крупноочаговый (но не трансмуральный) некроз.

Комплекс QS – главный признак трансмурального некроза.

Основные ЭКГ- признаки:

1) появление патологического з. Q или комплекса QS в грудных отведени­ях V₁ - V₆ и (реже) в отведениях I и aVL – некроз передней стенки ЛЖ;

2) появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов ЛЖ;

3) патологический з. Q или комплекс QS в V₇—V₉ – некроз заднебазальных или заднебоковых отделов ЛЖ;

4) увеличенный зубец R в V₁–V₂ может быть признаком заднебазального некроза.

2. Классификация ИМ

(МКБ X пересмотра)

ИМ различают:

1. по глубине:

1. Q-образующий ИМ (ранее называемый «крупноочаговым»);

2. ИМ без з. Q (ранее называемый мелкоочаговым).

по локализации:

1. передний;	2. нижний (диафрагмальный);
3. верхушечный;	4. задний;
5. боковой;	6. нижнебазальный
7. септальный;

Возможны сочетанные поражения.

2. по кратности:

3. рецидивирующий (новые участки некроза возникают в сроки спустя 48 часов до 2 месяцев после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания);

4. повторный (возникает в сроки, превышающие 2 месяца от начала предыдущего ИМ или в бассейне других коронарных артерий).

В течении ИМ различают стадии:

1. острая – от нескольких часов до 14 суток от начала ангинозного приступа;

2. подострая – до 2 мес. от начала ИМ;

3. рубцовая – до 4 мес. от начала ИМ.

3. ЭКГ при ИМ

3.1. ИМ без зубца Q

Основные ЭКГ- признаки (в двух и более отведениях):

1. депрессия или элевация сегмента SТ (1 мм и более) – отрицательный з. Т;

2. остро возникшие нарушения внутрижелудочковой проводимости;

3. резкое снижение вольтажа зубцов R.

3.2. Q-образующий ИМ

Развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом и/или длительным спазмом коронарной артерии. Это ведет к формированию 3-х зон патологических изменений (по Bayley):

5. зона некроза;

6. периинфарктная зона (повреждение) – вокруг зоны некроза;

7. зона ишемии – вокруг зоны ишемии.

Поэтому на ЭКГ фиксируются не только признаки некроза, но и признаки ишемического повреждения и ишемии.

Основным ЭКГ- признаком является формирование патологического з. Q или комплекса QS.

4. ЭКГ по стадиям ИМ

4.1. Острая стадия ИМ

В течение 20 – 30 мин. после возникновения ангинозного приступа (начала ИМ) в миокарде выявляется зона субэндокардиальной ишемии и повреждения (коронарные з. Т, депрессия сегмента ST) – регистрируется редко. Через несколько часов эта зона распространяется до эпикарда, что влечет за собой формирование монофазной кривой. Быстрое увеличение зоны некроза приводит к формированию патологического з. Q и снижению амплитуды з. R.

Основные ЭКГ- признаки:

1. смещение сегмента RS- Т выше изолинии;

2. сливающийся с RS- Т вначале положительный, а затем отрицательный з. Т.

4.2. Подострая стадия ИМ

Стабилизируются размеры зоны некроза и исчезает ишемическое повреждение миокарда (часть волокон некротизировалась, часть перешла в состояние ишемии). В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается за счет восстановления метаболизма части ранее поврежденных миоцитов (углубление отрицательного з. Т и увеличение его продолжительности). При восстановлении метаболизма в ишемизированных миоцитах ограничивается зона ишемии (амплитуда з. Т уменьшается).

Основные ЭКГ- признаки:

1. сегмент RS-Т становится изолектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (2—3-я неделя);

2. амплитуда отрицательного коронарного з. Т (ишемия) постепенно уменьшается (начиная с 20 - 25-х суток ИМ).

4.3. Рубцовая стадия ИМ

Зона ишемического повреждения отсутствует, ишемия уменьшается (з. Т менее отрицательный, сглаженный или положительный). На месте бывшего ИМ формируется соединительная ткань (не возбуждается и не проводит возбуждение), поэтому фиксируется патологический з. Q или комплекс QS (часто пожизненно). Над областью рубца может быть отрицательный з. Т.

Основные ЭКГ- признаки:

1) сохранение в течение ряда лет (нередко в течение всей жизни больного) патологического з. Qили комплекса QS (при Q-образующем ИМ);

2) наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного з. Т.

5. ЭКГ при ИМ различной локализации

Основные ЭКГ- признаки:

1) типичные признаки острого ИМ (патологический з. Qили комплекс QS,уменьшение амплитуды з. R, подъем сегмента ST и отрицательный «коронарный» з. Т), зарегистрированные:

8. в отведениях V1— V3 соответствуют переднеперегородочному ИМ;

9. в отведениях V3— V4 — передневерхушечному ИМ;

10. в отведениях I, aVL, V5 и V6 — переднебоковому ИМ;

11. в отведениях I, aVL, V1— V6 — распространенному переднему ИМ;

12. в дополнительных отведениях V24— V26 и V34— V36 — высокому переднему (переднебоковому) ИМ;

13. в отведениях III, aVF, II — заднедиафрагмальному (нижнему) ИМ;

14. в дополнительных отведениях V7— V9 — заднебазальному ИМ;

15. в отведениях V5-6, III, aVF, II — заднебоковому ИМ;

16. в отведениях III, aVF, II, V5— V6, V7— V9 — распространенному заднему ИМ;

2) реципрокные изменения ЭКГ (увеличение з. R, депрессия сегмента ST, и высокие положительные з. Т), зарегистрированные:

17. в отведениях III, aVF встречаются при распространенном переднем ИМ;

18. в отведениях I, aVL, V1— V3 — при задних ИМ.

Таблица 16.1