Некоторые распространенные болезни кожи

Неспецифические инфекционные дерматиты.

Неспецифические дерматиты бактериальной или грибковой этиологии обычно проявляются в форме экссудативного процесса. Правило, приемлемое для черепах и змей, заключается в том, что «влажный» дерматит чаще имеет бактериальную этиологию, «сухой» - грибковую (Васильев, 1999). В случае ящериц это не является императивом, так как встречаются многочисленные исключения, например, экссудативные микотические дерматиты и вполне «сухие» очаги бактериального поражения. Клиническую картину в основном определяет характер экссудата и свойства кожи ящерицы. При плотном экссудате можно наблюдать пиодермию или пустулезный дерматит, как, например, у игуан при сальмонеллезе. Жидкий экссудат способствует формированию разлитых (буллезный дерматит) или локальных (везикулярный дерматит) пузыревидных поражений на коже. Чем тоньше кожа ящерицы, тем, как правило, крупнее пузырь. Мы предпочитаем именно такую классификацию дерматитов – по клиническим симптомам, поскольку этиология дерматитов ящериц обычно комплексная, а кроме того, клиническая картина у отдельных видов может быть вполне типичной. Наши американские коллеги, наводняющие научную периодику массой невалидных терминов, часто используют характерную клинику некоторых дерматитов для описания нозологических единиц, в результате чего в литературе появляются такие названия, как «Болезнь коричневых корочек», «Болезнь серых пятен», «Blister disease», «Crusty patch disease», «Feet disease» и т.п. Во всех этих случаях речь идет о дерматитах инфекционной природы с характерным клиническим течением, хотя патогены в случае одного и того же заболевания могут быть совершенно различными. Так в нашей практике происходило при адаптации редкого вида питонов Morelia boeleni, живущего в горах Новой Гвинеи. Почти у всех питонов, которых получал Московский зоопарк в разные годы (всего 14 особей) отмечался везикулярный дерматит с очень характерной клиникой. Аналогичную клинику автор наблюдал у особей, содержавшихся на зооторговых фермах в Джакарте (Индонезия). Везикулярный дерматит начинал проявляться уже через 2 недели у змей, отловленных в природе, и затем рецидивировал в течение нескольких лет. Нелеченные животные погибали, как правило, от пневмонии или септицемии. При поступлении питонов мы в первые же дни проводили бактериологическое исследование везикулярных очагов. Как правило, при этом выделяли Providencia rettgeri, Staphylococcus epidermidis, которых можно считать почти нормофлорой кожи, и какой-нибудь оппортунистический патоген, типа Klebsiella pneumoniae или Bordetella bronchiseptica - все с хорошей чувствительностью к большинству антибиотиков. Животных успешно вылечивали, однако через несколько месяцев возникали рецидивы, и дальше питоны болели практически постоянно, как только заканчивался курс системной антибиотикотерапии. Клиническая картина заболевания при этом не изменялась, однако со временем из очагов воспаления начали выделяться Salmonella arizonae и Pseudomonas aeruginosa с бурным ростом и устойчивые почти ко всем антибиотикам, за исключением имипенема, тобрамицина и тикарциллина. У некоторых особей аналогичные «внутрибольничные» штаммы удалось выделить из крови и легочной мокроты. Большинство питонов погибало от септицемии, прожив в неволе в среднем полтора года. Так продолжалось, пока нам не удалось изучить гельминтофауну этих животных и успешно их дегельминтизировать (Васильев, Тимерин, 1997; Васильев, 2000). Этот пример, хотя касается не ящериц, а змей, иллюстрирует процессы адаптации и эволюции микрофлоры, хорошо известные в клинической практике. С этим сталкиваются в медицинских стационарах, продуктивном животноводстве и тем более – в зоопарках. Основной процесс, который происходит в условиях террариума, - контаминация кожи и ротовой полости кишечными бактериями. В природе микрофлора кожи, клоаки и ротовой полости у рептилий, как правило, отличается (Draper, et al, 1981; Goldstein, 1981). Кроме того, в неволе возможно обсеменение новой условно-патогенной микрофлорой, с которой животное в природе не сталкивалось. В этом случае условный патоген вполне может стать вирулентным, что, по-видимому, и происходит при псевдомонадных инфекциях, так как P.aeruginosa обычно не удается выделить в изолированных популяциях диких рептилий (Ross, 1984). «Везикулярный дерматит питонов Белена» - вполне готовое название новой нозологии. Можно было бы назвать эту болезнь и более романтично, например, «Сыпь Новогвинейских гор» или «Везикулярная септицемия долины Балием», но наша задача как раз обратная – попытаться как-то унифицировать нозологию болезней ящериц. В англоязычной литературе все дерматиты грибковой и бактериальной этиологии именуют также общим термином «necrotizing dermatitis» - некротизирующий дерматит, но это тоже не совсем верно, так как многие «влажные» дерматиты могут излечиваться спонтанно и, как правило, не вызывают некротических изменений.

Итак, микрофлора при инфекционных дерматитах может быть весьма разнообразной, комплексной, либо патогены сменяют друг друга. Для того, чтобы оппортунистический патоген сумел колонизировать эпидермис, необходимы либо особо вирулентный штамм (что, вероятно, происходит при попадании в неволю неиммунных узкоареальных видов), либо нарушение барьерных свойств эпителия вследствие микротравм кожи (например, при погрешностях в содержании), либо общая иммуносуппрессия (например, при смешанной паразитарной инвазии).

Дерматит у хамелеонов, так называемая «Feet disease», развивается у особей, имеющих в террариуме слишком толстые ветви для лазанья. Вначале образуются скарификаты и мозоли на плантарной поверхности стопы, которые затем инфицируются комплексной бактериальной микрофлорой. Через некоторое время подготовленный субстрат колонизируют грибы, как правило, Aspergillus, Geotrichum или Fusarium, как показали наши исследования, проведенные на бридинговой хамелеоньей ферме в Индонезии.

У игуан паракератозный дерматит, так называемую «Болезнь коричневых корочек», связывают с присутствием актиномицетов Dermatophilus congolensis (Jacobson, 1992, 1993). Этот патоген изолировали также у бородатых агам, других видов игуан, капских варанов и многих хамелеонов. У других видов это заболевание может выглядеть как вполне типичная пиодермия (пустулезный дерматит по нашей классификации) – с формированием множественных подкожных гранулем с казеозным содержимым. Другую форму дерматита, которую можно было бы назвать «Болезнью черных корочек», представляющих собой локальные некрозы, у тех же игуан вызывает грибковый патоген Geotrichum candidum (Wissman, et al, 1993). Мы из аналогичных повреждений выделяли Trichoderma viride и Acremonium sp. Microsporum canis известен у ящериц. Очаги на их коже при микроспории обладают специфической флуоресценцией в свете лампы Вуда, как и у млекопитающих (Rossi, 1996).

В комплексе бактериального компонента при дерматитах ящериц обычно присутствуют Serratia macrescens или Acinetobacter spp., часто являющиеся первичными патогенами, так как их литическая активность позволяет подготовить субстрат для других бактерий, таких как Citrobacter spp. или Salmonella arizonae. У игуан при сальмонеллезе весьма характерным является пустулезный дерматит. Мелкие узлы, расположенные в толще эпидермиса, формируются по всему телу, но особенно часто – вокруг клоаки, на брюшных чешуях и основании хвоста. Очень похожий дерматит у хамелеонов вызывает аспергилл. Пресловутую «Blister disease» - буллезный дерматит, обычный у водных змей, чаще всего вызывает Аeromonas hydrophila, хотя у многих видов аэромоноз проявляется не в виде буллезного, а пустулезного дерматита. Другими компонентами при типичных формах дерматита могут быть Edwardsiella tarda, E.coli, Klebsiella spp., Morganella morgani. Такие патогены, как Pasteurella spp., Neisseria iguanae, Salmonella marina, Proteus spp., Corynebacterium pyogenes чаще других изолируют из подкожных абсцессов. Синегнойную палочку также выделяют из очагов неспецифического дерматита. Она является типичным оппортунистическим патогеном, вторично инфицирующим раны. У змей она может вызывать характерное слущивание и расслоение эпидермиса на отдельных чешуях кожи, но обычно это происходит при сепсисе, когда имеются внутренние инфекционные очаги (Rebel, et al, 1975).

У ящериц микрофлора кожи может быть очень разнообразна, поэтому в очагах дерматита могут присутствовать и грамположительные, и анаэробные микроорганизмы. В большинстве случаев требуется системная антибиотикотерапия (если имеется более одного очага). Для эмпирической терапии лучше всего подходит байтрил, препараты резерва - амикацин и цефтазидим. В редких случаях при анаэробной инфекции или воспалении, вызванном грамположительной микрофлорой, эмпирическая схема может не работать. Конечно, учитывая разнообразие микрофлоры кожи, следует проводить бактериологическое исследование и ориентироваться при выборе препарата на данные антибиотикограммы. Но если нет такой возможности, можно назначать левомицетин или бисептол, как препараты более широкого спектра, либо вместе с аминогликозидом или фторхинолоном параллельно назначать метронидазол орально. Если же и эта схема не работает, нужно переключаться на ампициллин-клавуланат. У нас встречались такие случаи, когда животное не реагировало на рутинную терапевтическую схему, а потом выяснялось, что патогеном являлись коагулаза-позитивные стафилококки или бета-гемолитические стрептококки. Следует учитывать, что в локализованных очагах дерматита многие препараты не могут набрать необходимой концентрации, превышающей МИК для данного патогена. Особенно это касается абсцессов, так как препараты плохо проникают через их фиброзную капсулу. Поэтому хирургическое лечение, когда это возможно, должно сопутствовать системной антибиотикотерапии.

Местное лечение дерматитов включает аппликацию мазей с антибиотиком и ванны с антисептическими препаратами. Мы для этих целей используем бетадин в разведении 1:1000 или хлоргексидин, если предполагается микотический дерматит. Вначале нужно поместить ящерицу в обычную теплую воду с температурой 32-35 °С и добавить препарат минут через 5, так как многие ящерицы при купании сразу начинают пить. Лучше проводить такую терапию дважды в день по 15-40 минут в зависимости от темперамента и общего состояния пациента, поскольку слабые животные могут утонуть. Мазевые препараты желательно накладывать только на очаги поражения, не покрывая всю кожу. Для этого подходят мази с гентамицином, полиспорином, диоксидином, сульфазином серебра, хлоргексидином и т.д. Лучше избегать гормонов при местном лечении ран, хотя при заболеваниях конечностей ящериц это может быть эффективным. Таким пациентам мы назначаем целестодерм с гарамицином.

При микотических дерматитах широко применяют мази с миконазолом и кетоконазолом. Следует отметить, что такая мазь, как клотримазол, плохо переносится игуанами и, по-видимому, вызывает у них аллергию или химическое раздражение. Наиболее универсальным средством местной терапии дерматомикозов ящериц являются мазь амфотерицина В и крем низорал, хотя в некоторых случаях грибковые патогены оказываются чувствительными к нистатину и устойчивыми к низоралу. Нистатин обладает хорошей активностью в случае болезни «черных» или «коричневых» корочек у игуан. При аспергиллезе у хамелеонов лучше назначать амфотерицин В и хлоргескидин местно. Системная антимикотическая терапия необходима, если имеются множественные очаги дерматита или если патоген изолирован из клоаки.

Ожоги.

Ожоги у рептилий встречаются чаще, чем у других животных. У них зоны термальной чувствительности распределены не равномерно, обычно терморецепторов больше в области головы и хвоста. Кроме того, зоны терморецепции и болевой чувствительности имеют независимую иннервацию, как и у других животных, но при этом у рептилий, по-видимому, нет рефлекса «отдергивания» при контакте с горячей поверхностью, либо температурный порог этой чувствительности выше, чем температура, способная вызвать ожог. Так или иначе, но устроившись на нагревательном приборе с температурой поверхности выше 42°С, ящерица постепенно может получить сильнейший ожог, как бы «не чувствуя» этого.

Исходя из принципов термодинамики, тепло от нагревательного источника передается к объекту тремя способами: путем кондукции, конвекции и радиации. Кондукция – передача тепла в пределах одного вещества или при непосредственном контакте с нагревателем. В террариумном оборудовании это элементы нижнего обогрева: горячие камни, камины, коврики, ленты и т.п. При таком нагреве ящерица находится непосредственно на источнике обогрева. Так греются многие горные виды, живущие на скалах. При конвекции тепло распространяется за счет перемешивания потоков воды или воздуха. В природе многие пустынные виды прогреваются таким способом, располагаясь на низких веточках и кустах. Радиация – распространение тепловых волн между объектами независимо от среды (например, от солнца или лампы накаливания). Игуана, находясь на ветке, прогревается всеми тремя способами. В террариуме источники обогрева должны соответствовать особенностям поведенческой терморегуляции, характерным для данного вида ящериц в природе. Если животное не может нагреться за счет радиации, оно будет пытаться нагреваться путем кондукции, то есть залезать на нагревательный прибор или располагаться непосредственно под ним. Конвекцию усиливает вентиляция, а теплопередачу – влажность воздуха.

Ожоги обычно вызывает кондуктивное тепло и радиация, чаще всего горячие камни и лампы накаливания мощностью от 40 Вт. Для того чтобы их избежать, контактная поверхность нагревателя должна быть не выше 42°С, в противном случае прибор необходимо монтировать вне террариума или изолировать решеткой (Mader, 1998).

Поверхностные ожоги (I степени) захватывают только эпидермис. Может пройти несколько дней, пока такой ожог проявится клинически. Такие ожоги болезненны и могут образовывать волдыри. У ящериц это встречается редко, чаще можно видеть покраснение и гематомы по краям отдельных светлых чешуй. Эти ожоги обычно не образуют струп и заживают в течение месяца, о чем свидетельствует нормальная линька над областью поражения.

Ожоги II степени вызывают полную деструкцию эпидермиса и разной степени поражения дермы. Они очень болезненны и у ящериц обычно сопровождаются локальным отеком подкожной клетчатки, образованием волдырей с подтеканием сукровицы, обширными экхимозами и изменением цвета тканей. Заживление под струпом занимает не менее 2 месяцев.

Ожоги III степени вызывают деструкцию всех слоев кожи, подкожной клетчатки, а иногда и поверхностных мышц. Боль вначале отсутствует, кожа становится серовато-белой или угольно-черной. Такие ожоги во много раз опаснее аналогичных по площади ожогов II степени. Глубокие ожоги спины у ящериц почти всегда заканчиваются

спинальными деформациями, периферическими параличами, сегментарным нарушением трофики здоровых тканей и задержкой дефекации и мочеиспускания. Они заживают вторичным натяжением не менее 4-6 месяцев и эпителизируются в течение многих месяцев и даже лет после многократных линек (не менее 10 циклов). В природе встречаются рептилии с обширными ожоговыми травмами, скорее всего от ожогов II степени. Ожоги конечностей обычно заканчиваются сухим некрозом.

Лечение ожогов может быть очень длительным и трудоемким. Вначале кожу нужно промыть холодной водой, затем не раздражающим моющим средством и антисептическими растворами (0,5% диоксидин, 0,05% хлоргексидин) и наложить мазь, закрыв рану не давящей стерильной повязкой. Свежие поверхностные ожоги лучше постоянно держать под пленкой пантенола или олазоля, более глубокие – под мазью на основе сульфазина серебра (сульфаргин, дермазин, Silvaden и т.п.) для профилактики вторичной инфекции. При ожогах II –III степени лучше назначить антибиотики системно (первый выбор – цефалоспорины II- III поколения). Образующиеся волдыри вскрывать нельзя. При шоке или сильном истечении сукровицы нужно проводить оральную или внутривенную регидратацию. Перевязки следует делать ежедневно. Боль и зуд у животных могут усиливаться при выздоровлении. Игуаны способны наносить себе сильнейшие травмы, расчесывая пораженную область когтями. Иногда приходится временно иммобилизировать таких животных, фиксируя конечности к бокам или хвосту. Выздоравливающих ящериц нужно содержать в стерильных изолированных террариумах без грунта или на газете. После формирования струпа используют эпителизирующие мази и аэрозоли (пантенол, актовегин и т.п.).

Повреждения хвоста.

Деформации и пролиферативные изменения могут быть врожденными или вместе с сухим некрозом сопутствовать травме и воспалению инфекционной или неинфекционной природы. Многие ящерицы способны к аутотомии (отбрасыванию хвоста), лучше выраженной в детстве. У молодых игуан хрящевые межпозвонковые соединения, позволяющие легко терять хвост, формируются достаточно близко к его основанию. С возрастом зона аутотомии сдвигается дистальнее, поэтому способность к отбрасыванию хвоста и регенерации у взрослых ящериц сохраняет только последняя треть хвоста. Гекконы и лацертиды сохраняют способность к аутотомии в течение всей жизни. Это надо иметь в виду, когда врач осматривает таких ящериц и, тем более, пытается пунктировать хвостовую вену. Регенерат хвоста, как правило, более темного цвета, с мелкой нерегулярной чешуей и более тупым концом. Хамелеоны, вараны, некоторые агамы и сцинки не способны к аутотомии и, соответственно, к регенерации после утери хвоста.

Разнообразные вздутия и пролиферации на хвосте могут возникать в случае закрытых переломов, формировании кист, абсцессов и гиперостозов. Васкулатура хвоста относительно бедна: имеется центральная хвостовая артерия, являющаяся прямым продолжением спинной аорты и несколько крупных вен (вентральная, дорзальная и две боковых, иногда замещенных лимфатическими протоками). Эпаксиальные мышцы следуют вдоль позвоночника. Они имеют мощные апоневрозы и бедную васкулатуру, капиллярное ложе в подкожной клетчатке также развито слабо. Кроме того, чешуя на хвосте у многих видов армирована и утолщена, что дополнительно защищает его кожу, но осложняет регенерацию. Поэтому любые нарушения кровоснабжения, особенно в дистальной трети, вызывают ишемию и некроз хвоста. Некроз обычно бывает сухим, восходящим и распространяется до зоны повреждения. Наиболее типичны некрозы кончика хвоста, вызванные травмой, так как многие ящерицы хлещут хвостом при агрессивных демонстрациях или во время их фиксации. Если из травматического очага выделяется экссудат, хвост могут объедать кормовые насекомые (сверчки и тараканы). Это часто заканчивается вторичным инфицированием и колликвационным (влажным) некрозом, более характерным для ящериц, неспособных к аутотомии. Нарушение кровоснабжения или иннервации хвоста в более проксимальных отделах провоцирует восходящий некроз, начинающийся от его кончика. При этом ампутация дистальных отделов не останавливает некроз. То же происходит в случае ятрогенных парафлебальных инъекций препаратов в хвостовую вену. Для нарушения васкулатуры достаточно грубого выполнения венепункции, случайной пункции спинномозгового канала (спинной мозг продолжается почти до конца хвостовых позвонков, а у видов способных к аутотомии – до начала хрящевых межпозвонковых соединений) или быстрого парафлебального введения больших объемов жидкости. Чаще всего к ятрогенному некрозу приводит парафлебальное введение любых солей кальция, в том числе аннотированных для внутримышечных инъекций. В некоторых случаях причину некроза или отсутствия регенерации трудно объяснить, возможно, здесь играют роль бактериальные или грибковые токсины, вызывающие тромбоз вен (Frye, 1991). Консервативное лечение таких поражений практически никогда не дает эффекта, и приходится прибегать к ампутации (см. раздел «Хирургия»). В некоторых случаях может помочь аппликация эпителизирующих мазей и блокада кортикостероидами.

Пролиферативные очаги, нарушающие кровоснабжение, нужно обрабатывать хирургически, и затем вести такую рану с помощью жирных и эпителизирующих мазей, не позволяя здоровым тканям вовлекаться в материал струпа. В противном случае это вызовет стриктуру циркулярного апоневроза хвоста, что в итоге опять нарушит кровоснабжение. Паралич хвоста отмечают при закрытых переломах и пролиферации костной ткани позвонков в случае оссифицирующего спондилита, болезни Педжета или новообразований. Иногда это заканчивается восходящим некрозом и ампутацией, в других случаях помогают препараты, улучшающие иннервацию и трофику тканей (витамины группы В, Neurobion и т.п.).

Клинический случай. (Цитируется на основании сообщения T. Greek, 2001).

5-летняя самка зеленой игуаны вырвалась из рук хозяина и убежала в сад. Владелец обнаружил ее через несколько недель, причем кончик хвоста начал подсыхать. Животное осмотрели в ветеринарной клинике и отсекли дистальную часть хвоста в пределах здоровых тканей, наложив швы (PDS II № 3/0). Игуане назначили байтрил. Через две недели хвост начал подсыхать снова, ампутацию повторили и продолжили антибиотик. Владелец снова оказался на приеме через 6,5 месяцев. Дистальная половина хвоста у ящерицы полностью высохла, проксимальная была темно-красная, сочащаяся, ригидная, за исключением основания. Нарушилась подвижность задних конечностей, хотя животное сохраняло аппетит и активность. На обзорной рентгенограмме выявили перелом основания хвоста и пролиферацию костной ткани позвонков вплоть до средних поясничных. Хвост ампутировали на уровне основания под общей анестезией. В ампутированных тканях выявили хронический некротизирующий целлюлит и миозит с преимущественно гетерофильной инфильтрацией, а также остеомиелит с реактивной пролиферацией плохо минерализованного остеоида. В культуре и окрашенных мазках патогена не обнаружили. Через 1 месяц антибиотикотерапии культя полностью зажила и походка восстановилась, несмотря на то, что, на рентгенограмме положительная динамика не наблюдалась.

Комментарии. В описанном случае винить следует не врача, а владельца. Хотя, если ампутация не останавливает распространения некроза, всегда следует предполагать более проксимальное нарушение васкулатуры или иннервации. В данном случае это был перелом основания хвоста, хотя не исключено, что его нельзя было дифференцировать на снимке сразу, до начала реактивного костеобразования. Эффект от антибиотикотерапии, также как и клиническая картина, указывают на инфекционную природу воспаления. Впрочем, часто такое воспаление является асептическим и в этом случае лучше поддается терапии НПВС или кортикостероидами. Изменений на рентгенограмме следует ожидать не ранее 6 месяцев, так как только за такой срок может произойти частичная резорбция надкостничного пролиферата.