Координаторные неврозы. Координаторные неврозы (профессиональные дискинезии, пис­чий спазм, писчая судорога) — одно из нечастых

Координаторные неврозы (профессиональные дискинезии, пис­чий спазм, писчая судорога) — одно из нечастых, но довольно свое­образных и интересных профессиональных заболеваний. Воз­никают исподволь у лиц, труд которых связан со значительным напряжением определенной группы мышц, выполнением высококоординированных движений в сочетании с психоэмоциональной нагрузкой. Профессиональные дискинезии относятся к функцио­нальным заболеваниям, т. е. для их развития не нужно наличия ор­ганических нарушений. Нарушается лишь функция органа. Свое­образной чертой этого заболевания является поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении (по крайней мере в начальных стадиях заболевания) функциональной полно­ценности руки во всех других отношениях. Классическим проявле­нием координаторного невроза, которое было описано впервые, яв­ляется писчий спазм (или писчая судорога) у лиц конторского и умственного труда (а также при черчении), связанного с перепиской или напряженным письмом (у счетоводов, секрета­рей, ученых). В этих случаях заболевание выражалось в нарушении функции письма при сохранении всех прочих функций. Соответ­ственно основному симптому, а именно расстройству координа­ции, заболевание это было переименовано в координаторный нев­роз. Кроме этого, в настоящее время не подлежит сомнению существование и других форм профессиональных дискинезии.

Дискинезии при работе на клавиатуре. Этой разновидностью болеют пианисты, машинистки пишущих машин, программисты, операторы машиносчетных станций, линотиписты, перфоратор­щики, а из телеграфистов — работающие на аппаратах системы Бодо и СТ.

Дискинезия скрипачей и других музыкантов, играющих на струнных инструментах. У них писчая судорога наблюдается чаще на одной руке и сопровождается появлением размашистых неточ­ных движений, что препятствует игре на инструментах. У лиц, играющих на духовых инструментах, может развиться дискинезия губ. Дискинезия «клопферистов» возникает у телеграфистов и ра-. дистов, работающих на аппарате системы Морзе («клопфере»).

При этом надо заметить, что представители некоторых про­фессий подвержены риску заболеть двумя разновидностями про­фессиональной дискинезии. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче данных работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены пи­сать с большой быстротой. Поэтому телеграфист может заболеть не специальной «дискинезией телеграфиста», а шаблонной «пис­чей судорогой». В таком же положении находятся стенографист­ки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печата­ют их на машинке. Они также могут заболеть писчей судорогой и дискинезией машинистки.

Патогенез. До настоящего времени патогенез координаторного невроза считается изученным недостаточно.

За регуляцию движений в организме человека считаются от­ветственными несколько отделов центральной нервной системы, которые в целом составляют так называемый координаторный центр. В первую очередь это кора больших полушарий, которая является высшим координаторным центром двигательной актив­ности и отвечает за произвольные движения, т. е. осуществляе­мые по желанию человека. За регуляцию движений отвечает так­же ствол мозга, ответственный за более примитивные и неточные движения. Непосредственное участие в реализации двигательной функции принадлежит спинному мозгу, в пределах которого за­ложены так называемые мотонейроны. Это специальные нервные клетки, отвечающие за активность мышечных волокон, т. е. иннервирующие их. Мотонейроны подчиняются активизирующим и тормозным влияниям со стороны вышележащих отделов цент­ральной нервной системы. Кроме этого, в пределах нервной системы имеется совокупность специальных клеток, объединенных под названием ретикулярной формации. До настоящего времени ее функция была недостаточно изучена. И лишь в последние годы стало известно, что ретикулярная формация выполняет связую­щую роль между отделами центральной нервной системы и пере­дает сигналы от вышележащих ее отделов к нижележащим и на­оборот.

Большинство исследователей считают, что в основе развития Профессиональных дискинезии лежит невроз (т. е. расстройство нервной регуляции) высших координаторных центров. В резуль­тате этого в коре больших полушарий мозга образуется так назы­ваемый больной пункт, представляющий собой участок Патологи­ческих контактов между нервными клетками, которые постоянно передают друг другу информацию об осуществлении мышцами движения. В результате этого мышечные клетки получают сигнал о движении, даже когда оно не должно осуществляться. При этом функция их нарушается. Механизм развития писчего спазма мо­жет быть связан и с расстройством регуляторного влияния рети­кулярной формации ствола мозга. В то же время перенапряжение мышечных групп, участвующих в акте письма, или выполнение координированных точных движений пальцами приводят к повы­шению активности мотонейронов спинного мозга при отсутствии стимулирующих импульсов от вышележащих отделов. Это созда­ет фон для ослабления регуляторной функции коры больших по­лушарий. Считается, что заболевание чаще возникает у лиц с не­устойчивой функцией центральной нервной системы, легко меняющих настроение (так называемых холериков), которые не­редко имели психоэмоциональные травмы в прошлом. Кроме это­го, определенное значение имеет неполноценность опорно-двига­тельного аппарата.

Клиническая картина. Профессиональная дискинезия (координаторный невроз) ха­рактеризуется признаками нарушения координации движений, необходимых для выполнения определенной точной работы (письма, игры на скрипке и т. д.). При этом другие рабочие функ­ции сохранены.

Заболевание развивается постепенно, у рабочих с большим профессиональным стажем. Одним из первых и ранних клиниче­ских признаков является ощущение неловкости, тяжести в руке при выполнении точных движений. Так, при попытке письма у больных наблюдаются повышенная утомляемость руки, неточ­ность движений пальцев, размашистость в написании букв, изме­нение почерка, который становится более неровным, непонят­ным.

Замечено, что при написании нескольких слов наиболее отчет­ливо напряжение проявляется в мышцах предплечья, осуществ­ляющих вращение и сгибание кисти, что сопровождается неред­ко резкой болезненностью, скованностью движений кисти. В таких случаях больные держат ручку между II—Ш-м или III— IV-м пальцами или полностью зажимают ее в кулаке. Однако повы­шенная утомляемость руки не позволяет пользоваться даже таки­ми приемами. При прогрессировании патологического процесса мышечная слабость может охватить и более высокие отделы руки (предплечье полностью, плечо, мышцы плечевого пояса). В дальнейшем заболевание может проявиться в различной форме: судо­рожной, паретической, дрожательной, невральной.

Наиболее типична судорожная форма, при которой синдром профессиональной дискинезии («писчего спазма») проявляется в виде судороги в пальцах после написания нескольких слов или букв или выполнения каких-то точных движений. В выраженных случаях при написании слов судорога может распространяться с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. При данной форме у пианистов могут возникать судороги мышц пальцев, что лишает их возможности исполнительской деятель­ности.

Паретическая форма (от греческого «парезис», что означает «ослабление») встречается крайне редко. При попытке письма пальцы у больных становятся слабыми, вялыми, плохо управляе­мыми, так что ручка вываливается из рук, а движения крайне огра­ничены, т. е. наблюдается парез мышц кисти, который проявляет­ся в виде их слабости (возникает неполный паралич).

При дрожательной форме в процессе письма или при выпол­нении сложных движений пальцами появляется резкое дрожание всей руки, что также затрудняет дальнейшее написание слов, букв или выполнение точной работы на клавиатуре.

Невральная форма профессиональной дискинезии отличает­ся от рассмотренных появлением болевого синдрома как при по­пытке письма, так и при выполнении координированных сложных движений. Чаще всего указанные клинические формы протекают сочетанно. Так, например, у виолончелистов, как правило, страда­ет левая рука, и только при попытке играть появляющиеся судоро­ги пальцев сочетаются с резкой болью, что лишает возможности работать.

Установлено, что во всех клинических случаях нарушено вы­полнение только тех функций кисти, которые специфичны для данной профессии. При этом другие рабочие функции руки пол­ностью сохранены. Так, у пианистов при появлении судорог при надавливании на клавиши может сохраняться возможность игры на гитаре.

Профессиональные дискинезии отличаются длительным тече­нием и имеют склонностьк прогрессированию. Это означает, что при длительном течении заболевания поражение носит уже сме­шанный характер, когда нарушены различные двигательные функции. Нередко профессиональная дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.

Диагностика. При диагностике болезни учитывают санитарно-гигиениче­скую характеристику условий труда: наличие работы со значи­тельным напряжением руки, выполнение быстрых координиро­ванных движений, длительного стажа такой работы, другие особенности профессии. Обращают внимание на специфичность клинического проявления заболевания, факт появления профес­сиональной дискинезии, «писчего спазма» при отсутствии призна­ков органического поражения ЦНС, т. е. наличия патологиче­ского очага в ЦНС.

Следует дифферцировать данное заболевание от функциональ­ных заболеваний ЦНС (неврозов, истерий), при которых могут на­блюдаться дрожание рук и даже функциональный парез (сниже­ние работоспособности) работающей конечности. Исключают органические поражения ЦНС, такие как мозжечковые расстрой­ства, экстрапирамидный синдром, а также торсионная дистония, дрожательный паралич, гепатолентикулярная дегенерация. Диски-незия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкуле­за шейных позвонков, краниовертебральной опухоли.

Профессиональная дискинезия характеризуется прогрессирую­щим течением, особенно при выполнении прежней трудовой деятельности. Поэтому у таких больных наступает раннее нару­шение трудоспособности.

Лечение. Необходимо начинать как можно раньше. Лечение должно быть комплексным, длительным и направленым на снятие невротического состояния, в связи с чем рекомендуется общеукрепляющая терапия в сочетании с препаратами, успокаивающими нервную систему (нейролептиками): транквилизаторами, седативными средствами. Эффективно назначение курса бромидов в комбинации с акупунк­турой и электросном. В ранних стадиях заболевания рекомендуют­ся активная физиотерапия в виде гидропроцедур, гидромассажа (преимущественно надлопаточных областей и плечевого пояса), лечебная гимнастика, занятия с психотерапевтом, аутогенная тре­нировка. При ранних появлениях признаков «писчего спазма» осо­бое внимание уделяют лечебной гимнастике с выполнением спе­циальных упражнений, направленных на выработку нового двигательного стиля письма. В таких случаях рекомендуются вы­черчивание палочек, вертикальных и горизонтальных линий, пе­чатных букв и т. д. Рекомендуется писать под метроном с ускорением ритма. Занятия должны проводиться на фоне седативной те­рапии и под наблюдением специально обученного врача-мето­диста. В период лечения (около 2 месяцев) противопоказана любая работа, связанная с напряжением конечностей. Однако эффектив­ность проводимого лечения зависит как от выраженности заболева­ния, так и дальнейшей трудовой установки больного. Профессио­нальный прогноз, как правило, неблагоприятный, так как полностью восстановить функцию кисти и остановить прогрессирование заболевания удается не всегда. Больные остаются трудо­способными в широком круге профессий. Музыкантам-исполните­лям рекомендуют перейти на преподавательскую деятельность; при необходимости осуществления длительного письма проводят обучение машинописи.

Экспертиза трудоспособности. Большинство авторов считают целесообразным полную пе­ремену профессии. Поэтому с учетом квалификации больного во всех случаях показано рациональное трудоустройство с по­следующим проведением активной восстановительной терапии. Если перевод на другую работу, не связанную с любым напря­жением конечностей, вызовет снижение квалификации и зара­ботка, показано направление на клинико-экспертную комиссию для определения степени утраты трудоспособности на срок пе­реквалификации.

Характер инвалидности — профессиональный. Большое вни­мание следует обращать на вопросы медицинской и трудовой реа­билитации. В этих случаях показаны лечебная гимнастика, восста­новительное лечение в санаторно-курортных условиях (в Крыму, Евпатории и др.).

Профилактика. Профилактические мероприятия сводятся главным образом к правильной организации труда с равномерным распределением профессиональной нагрузки, чередованием ее с небольшими пау­зами в работе. Следует строго соблюдать рациональные, методи­ческие приемы в работе, связанной с выполнением точных коор­динированных движений, особенно в подготовке будущих музыкантов: как в «постановке руки», так и в соблюдении пра­вильной позы туловища и всего опорно-двигательного аппарата с обязательным проведением тренировки и общего закаливания организма.