Билет №5. Биохимические исследования при патологии печени

Биохимические исследования при патологии печени. Лабораторные синдромы - холестаз, цитолитический, печеночно-клеточной недостаточности. Белки и белковые фракции. Показатели пигментного обмена в норме и при патологии.

При диагностике ряда заболеваний пе­ред имплантацией, а также при слож­ной имплантационной хирургии необ­ходимо проведение биохимических ис­следований.

Наличие белка в сыворотке крови может свидетельствовать о различных заболеваниях, нарушениях обмена ве­ществ. В норме содержание белка в сы­воротке крови должно быть на уровне 60—78 г/л. Повышение его возможно при гипериммуноглобулинемии, плазмоцитоме, синдроме Шегрена, а сни­жение — при заболеваниях печени, алиментарной дистрофии.

Содержание альбумина в сыворотке крови, в норме составляющее 35—61 г/л общего белка, чаще понижено при де­фиците белка в пище, анальбуминемии, болезни Иценко—Кушинга, пан­креатите, хронических заболеваниях печени, почек, поджелудочной желе­зы, миеломной болезни, а также скры­тых инфекционных процессах и сер­дечной недостаточности. При пониже­нии уровня альбумина показано более глубокое обследование по поводу ука­занных заболеваний и имплантация должна быть отложена.

Содержание кальция в сыворотке крови (норма 2,1—2,5 ммоль/л) может повышаться при системных заболева­ниях, болезни Бехтерева, болезни Педжета, лейкозах, миеломной болезни, а снижение регистрируется при хрони­ческих болезнях почек, печени, подже­лудочной железы, костей скелета, ал­коголизме. Все эти заболевания явля­ются противопоказанием к зубной им­плантации.

Неорганический фосфор содержится в крови в количестве 0,87—1,45 ммоль/л. Повышение его уровня может свиде­тельствовать о болезни Аддисона, ги­гантизме, акромегалии, болезни Педжета, миелолейкозе и других заболева­ниях. Снижение этого показателя на­блюдается при заболеваниях эндок­ринной системы. Большинство указан­ных заболеваний поражают кости ске­лета и зубная имплантация при них противопоказана.

Повышение концентрации щелоч­ной фосфатазы в сыворотке крови на­блюдается при многих заболеваниях, в том числе системных с преимущест­венным поражением костей скелета. Повышенная ломкость костей может привести к их перелому, что делает зуб­ную имплантацию проблематичной. Неадекватным для имплантации явля­ется также снижение содержания ще­лочной фосфатазы (при анемии, гипофизарной карликовости, кретинизме, накоплении в костях радионуклидов).

Содержание креатинина в сыворот­ке крови в норме составляет 44— 115 ммоль/л. Повышение его наблю­дается при диабете, уремических син­дромах, тяжелой сердечной недоста­точности. В связи с этим необходимо более глубоко обследовать пациента, чтобы установить, наступила ли ком­пенсация функций сердечно-сосуди­стой системы, почек, печени.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме должно быть в пределах 8,5—20,5 ммоль/л. Его по­вышение всегда опасно, так как может быть проявлением гемолитической бо­лезни, заболеваний печени, при кото­рых имплантация не показана.

Помимо перечисленных биохимиче­ских исследований, при гемолитиче­ской болезни, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях соединительной ткани рекомендуется определять уро­вень аланинаминотрансферазы в сыво­ротке крови. Повышение его подтвер­ждает наличие указанных выше забо­леваний, что неприемлемо для зубной имплантации.

Содержание аспартатаминотрансферазы может увеличиваться при местных лучевых поражениях, болезнях соеди­нительной ткани, в том числе мышц, заболеваниях печени, алкогольной ин­токсикации. Поскольку это может не­благоприятно влиять на исход опера­тивного вмешательства, при каждой па­тологии следует индивидуально решать вопрос об имплантационном лечении.

При подозрении на коллагенозы, лимфогранулематоз, ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сус­тава следует определять уровень гексозаминов и гексозгликопротеидов в сыво­ротке крови. Повышение содержания гексозаминов (в норме 100—120 мг%), а также гексозгликопротеидов подтвер­ждает наличие указанных заболеваний.

Увеличение содержания железа в сы­воротке крови (в норме 12—32 ммоль/л) может свидетельствовать об анемиях различного происхождения. При син­дроме Шегрена и ряде анемий этот по­казатель может снижаться.

Повышение уровня мочевой кисло­ты может указывать на поражение ко­стного мозга (что значительно влияет на приживление имплантата), а также на заболевания почек, печени. Опреде­лять содержание мочевой кислоты в сы­воротке крови следует при злоупотреб­лении алкоголем, после лучевых воз­действий, при миеломной болезни. Со­держание ее при таких поражениях по­вышается (в норме 0,24—0,5 ммоль/л).

Выявление указанных выше биохи­мических изменений в крови подтвер­ждает наличие заболевания, что имеет первостепенное значение при тех бо­лезнях, при которых имплантация не показана. При имплантологической хи­рургии IV степени сложности у отдель­ных пациентов с сопутствующими бо­лезнями при госпитализации требуется проведение комплекса биохимических исследований, в которых будут получе­ны такие показатели, как белок, глюко­за, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, билирубин, АсАТ, АИТ, ка­лий, натрий, всего 12 данных.

Лабораторные синдромы поражения печени

Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром (синдом холестаза), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности, Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.
ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
(синдром нарушения целостности гепатоцитов)
цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе; морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.
цитолитический синдром обусловлен
нарушением проницаемости клеточных мембран
некрозом гепатоцитов
распадом мембранных структур
выходом в плазму ферментов
лабораторные признаки цитолитического синдрома
•повышение активности ферментов в плазме крови
(АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.)
•гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция)
•повышение в сыворотке крови концентрации железа
коэффициент Де Ритиса
коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ
отражает степень тяжести поражения печени
норма - 1,3-1,4
повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2
СИНДРОМ МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(без печеночной энцефалопатии)
синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических
синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней
лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности:
•понижение активности холинэстеразы в плазме крови
•уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина
•гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия
•уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови
•уменьшение концентрации холестерина
•гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина)
•повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ)
•повышение в крови печеночно-специфических ферментов - фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
(мезенхимально-воспалительный синдром)
свидетельствует об активности патологического процесса в печени
клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами
воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы
лабораторные признаки воспалительного синдрома
•повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;
•изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);
•появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др.
•повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже)
•повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток
•изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций - изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ)
повышение концентрации IgM
характерно для первичного билиарного цирроза
повышение концентрации IgG
характерно для активного хронического гепатита
повышение концентрации IgA
харктерно для алкогольного поражения печени
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА
виды холестаза
внутрипеченочный (первичный) холестаз
синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов); проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците
внепеченочный (вторичный) холестаз
синдром холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах
клинические проявления холестатического синдрома
упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала

лабораторные признаки холестатического синдрома
•повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов - лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.
•гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот
•гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина)
•повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой
•в моче появляются желчные пигменты (билирубин)
•в кале стеркобилин снижается или исчезает

Определение белковых фракций (Serum Protein Electrophoresis)

Общий белок сыворотки состоит из смеси белков с разной структурой и функциями. Основная масса белков плазмы синтезируется в печени. Клетки печени (гепатоциты) участвуют в синтезе альбуминов, фибриногена, α- и β-глобулинов, компонентов свертывающей системы. Большая часть β- и γ-глобулинов синтезируется в клетках иммунной системы (лимфоцитах). С помощью электрофореза выделяют 5 стандартных фракций: альбумины и четыре фракции глобулинов (альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бетта-глобулины, гамма-глобулины). Разделение на фракции основано на разной подвижности белков в разделяющей среде под действием электрического поля.

Альбуминовая фракция включает в себя альбумин (основная часть) и преальбумин – ее доля составляет более 50% от всех белков плазмы. Читайте более подробно про альбумин.

Глобулиновые фракции более разнородны.

Фракция альфа1-глобулина включает в себя следующие белки:

альфа1-антитрипсин (основной компонент этой фракции) - ингибитор многих протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина, плазмина и.т.д.

альфа1-липопротеин (ЛПВП) - участвует в транспорте липидов.

альфа1-кислый гликопротеин (орозомукоид). Он повышается в ответ на различные острые и хронические воспалительные стимулы. Используется для индикации острофазового ответа.

Фракция альфа2-глобулинов включает

альфа2-макроглобулин (основной компонент фракции) – является регулятором иммунной системы и участвует в развитии инфекционных и воспалительных реакций.

Гаптоглобин - это гликопротеин, который образует комплекс с гемоглобином, высвобождающимся из эритроцитов при внутрисосудистом гемолизе, утилизирующийся затем клетками ретикулоэндотелиальной системы, что необходимо для предотвращения потерь железа и повреждения почек гемоглобином.

Церулоплазмин - специфически связывает ионы меди, а также является оксидазой аскорбиновой кислоты, адреналина, диоксифенилаланина (ДОФА), способен инактивировать свободные радикалы. При низком содержании церулоплазина (болезнь Вильсона-Коновалова) происходит накопление меди в печени (вызывая цирроз) и в базальных ганглиях мозга (причина хореоатетоза). Увеличение содержания церулоплазмина специфично для меланомы и шизофрении.

Аполипопротеин В - участвуют в транспорте липидов

Фракция бета-глобулинов включает

трансферрин – белок, который осуществляет транспорт железа, тем самым, предотвращая накопление ионов железа в тканях и потерю его с мочой.

гемопексин - связывает гемм и предотвращает его выведение почками.

компоненты комплемента - участвуют в реакциях иммунитета

бета-липопротеин - участвует в транспорте холестерина и фосфолипидов

Фракция гамма-глобулинов состоит из иммуноглобулинов, (IgG, IgA, IgM, IgE), функционально представляющих собой антитела, обеспечивающие гуморальную иммунную защиту организма от инфекций и чужеродных веществ.

Для интегральной оценки протеинограмм используется А/Г коэффициент (альбумино-глобулиновое соотношение), составляющий в норме 1 – 2 отн. ед.

Показания к назначению анализа:

Острые и хронические воспалительные заболевания;

Патология печени и почек;

Системные заболевания, коллагенозы;

Онкологические заболевания;

Нарушения питания и синдром мальабсорбции.

Материал для исследования: сыворотка крови.

Подготовка к исследованию: забор крови производится строго натощак (спустя 6-8 часов после последнего приема пищи).

Срок исполнения: 2 дня

Единицы измерения: %

Референсные значения:

Альбумины 53 – 66%
альфа-1-глобулины 2 – 5,5%
альфа-2-глобулины 6 - 12%
бета-глобулины 8 - 15 %
гамма-глобулины 11 – 21%
А/Г коэффициент 1 – 2 отн. ед.

Интерпретация результатов:

Принято выделять несколько типов изменений в содержании основных («классических») белковых фракций, отражающих как дис-, так и парапротеинемии.

Диспротеинемия – нарушение нормального соотношения фракций белков плазмы, встречается при многих заболеваниях, значительно чаще, чем изменение общего количества белка. Диспротеинемии обладают большой динамикой, связанной с фазой развития процесса, его длительностью и интенсивностью проводимых лечебных мероприятий.

Типы протеинограмм, соответствующие определенным видам заболеваний

А/Г коэффициент – снижается при хронических диффузных поражениях печени (гепатите и циррозе), инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах различной локализации (пневмонии, плеврите, эндокардите), а также при злокачественных новообразованиях, плазмоцитоме, амилоидозе.

Парапротеинемия - появление на электрофореграмме дополнительной дискретной полосы, говорящей о присутствии в большом количестве однородного (моноклонального) белка, в норме не встречающегося. К парапротеинам относят криоглобулины, белок Бенс-Джонса и некоторые другие.

По своей химической структуре парапротеины близки к «нормальным» иммуноглобулинам, однако в отличие от них свойствами антител не обладают. Обнаруживаются чаще всего при миеломной болезни (плазмоцитоме), макроглобулинемии Вальденстрема. Аналогичные процессы происходят при «болезни иммунных комплексов» и криоглобулинемии.

Имитировать малую парапротеинемию могут большие концентрации С-реактивного белка и некоторых других острофазных белков, а также содержание в сыворотке фибриногена.