Клинические признаки. 1. Нетяжелая форма панкреатита:

1. Нетяжелая форма панкреатита:

· боль в эпигастральной области или левом подреберье постоянная, тупая, иррадиирует в спину;

· многократная рвота, не приносящая облегчения;

· субфебрильная температера тела;

· тахикардия соответствует температуре тела;

· артериальное давление нормальное;

· язык влажный, обложен белым налетом;

· живот мягкий, болезненный в эпигастральной области;

· симптомов раздражения брюшины нет;

· симптом Мейо - Робсона слабоположительный;

· диурез нормальный;

· возможен жидкий стул.

Нетяжелая форма панкреатита при правильном лечении не вызывает функциональных и морфологических изменений в поджелудочной железе.

2. Тяжёлая форма (панкреонекроз):

· боль опоясывающая, очень интенсивная, иррадиирует за грудину, в плечевой пояс;

· многократная изнуряющая рвота;

· желтушность склер;

· акроцианоз;

· язык сухой, обложен коричневым налётом;

· одышка;

· субфебрильная температура;

· Признаки коллапса: гипотония, тахикардия, опережающая температуру тела, олигурия;

· живот вздут, болезненный и умеренно напряженный в эпигастральной области, где на 3-и сутки пальпируется инфильтрат, уходящий в левое подреберье;

· симптом Щеткина - Блюмберга положительный при наличии геморрагического выпота в брюшной полости;

· пальпация левой поясничной области болезненна, здесь же появляется пастозность;

· симптом Мейо-Робсона резко положительный;

· возможен левосторонний гидроторакс;

· психические нарушения (от вялости до неадекватного поведения и психоза);

· бессонница (нормализация ночного сна – хороший прогностический признак);

· данные лапароскопии: стеатонекрозы на брюшине, геморрагический выпот.

Панкреонекроз необратим. Летальность очень высокая - до 50%. Развиваются местные осложнения: абсцессы, псевдокисты, панкреатические свищи.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоцитоз > 15 х 10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лейкопения – при очень тяжёлом течении.

Биохимический анализ крови: амилаза >1200 МЕ, мочевина >16 ммоль/л. Уровень сахара в крови >10 ммоль/л – показатель тяжелого панкреонекроза.

Первая помощь:

· вызвать «скорую помощь»;

· уложить пациента горизонтально в удобное положение;

· не давать вставать!;

· положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

· поставить зонд в желудок для эвакуации желудочного содержимого;

· не поить, не кормить, не обезболивать;

· дождаться приезда «скорой помощи».

Принцип лечения при нетяжелой форме:

· режим постельный, не кормить пациента 2-3 дня, затем диета №5а, №5;

· пить минеральную воду типа «Боржоми» без газа;

· ежедневное зондирование желудка с промыванием холодной водой;

· инфузия плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и корректоров КОС;

· введение промедола и ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков (эуфиллин);

· антибактериальная терапия.

Принцип лечения при тяжёлой форме:

• лечение должно проводиться в палате интенсивной терапии с постоянным контролем гемодинамики, биохимических показателей крови и с соответствующей коррекцией лечения;

§ строжайший постельный режим!;

§ функциональный покой поджелудочной железы

- лечебное голодание до 20 сут!;

- локальная гипотермия (пузырь со льдом на эпигастральную область) или введение ледяной воды через назоеюнальный капилляр);

- Н₂–блокаторы для снижения секреции соляной кислоты желудком, так как соляная кислота стимулирует секрецию панкреатического сока;

- блокаторы секреции панкреатического сока (сандистатин).

§ борьба с интоксикацией:

§ инфузия плазмозаменителей дезинтоксикационного действия;

§ форсированный диурез;

§ экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

§ Коррекция КОС, водноэлектролитного баланса.

§ Парентеральное питание.

Симптоматическая терапия заключается в профилактике и лечении острой дыхательной, сердечно-сосудистй, печеночно-почечной недостаточности, гнойно-септических осложнений.

При неэффективности консервативного лечения и при появлении осложнений показано хирургическое лечение:

· некрсеквестрэктомия (удаление мертвых участков поджелудочной железы);

· резекция поджелудочной железы;

· панкреатэктомия.

Все операции заканчивают дренированием ложа поджелудочной железы.

§17-6

Сестринская помощь пациентам с болью в животе:

Боль в животе - грозный симптом, часто единственный в раннем периоде заболевания. Боль указывает на катастрофу в животе и требует от медицинской сестры активных действий, цель которых - как можно быстрее организовать осмотр пациента врачом (лучше хирургом).

Алгоритм первой помощи при синдроме «острого живота».

· вызвать «скорую помощь»;

· уложить пациента в удобное для него положение (чаще всего на правый бок с согнутыми в коленном и тазобедренном суставах ногами или на спине с валиком под коленями);

· ввести зонд в желудок для эвакуации содержимого. Не промывать!!!;

· положить пузырь со льдом на область максимальной болезненности;

· не поить, не кормить, не обезболивать;

· не ставить клизму!;

· можно поставить газоотводную трубку при метеоризме;

· дождаться приезда скорой помощи.

Сестринская помощь пациентам перед экстренной операцией на органах брюшной полости

Подготовка к экстренной операции на органах брюшной полости стандартная, но имеет ряд особенностей:

• зонд в желудок ставят независимо от того, сколько времени прошло с момента последнего приема пищи; часто пациента подают в операционную с зондом, так как все острые заболевания органов брюшной полости сопровождаются в той или иной степени застоем содержимого в желудке;

- премедикация включает антибиотик широкого спектра действия (по назначению врача);

- бритье брюшной стенки широкое (от реберных дуг до лобка включительно), так как диагностика заболеваний, входящих в синдром «острого живота», сложна и в процессе операции возможно расширение или изменение операционного доступа к пораженному органу.

Сестринская помощь пациентам после операции аппендэктомии

Нормальное течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших аппендэктомию, характеризуется умеренной болью в области операции, повышением температуры тела до субфебрильных цифр в первые 2 сут, умеренной тахикардией, нормальным артериальным давлением.

Возможны задержка мочеиспускания на 12 ч, задержка выделения газов и стула на 1 – 2 дня.

Рана брюшной стенки к 7-му дню заживает первичным натяжением (в это время снимают кожные швы), и на 8-е сутки после операции пациента выписывают на амбулаторное долечивание.

Ранние послеоперационные осложнения: кровотечение, парез кишечника. Кровотечение может быть из раны – наружное (при этом повязка промокает кровью), и внутреннее – из пересеченной брыжеечки аппендикса. Последнее проявляется клиникой острой кровопотери.

При правильном ведении послеоперационного периода поздние осложнения возникают редко, и они свидетельствуют о плохом уходе за пациентом.

Нагноение операционной раны – одно из поздних послеоперационных осложнений.

Алгоритм работы палатной медсестры по оказанию помощи

пациентам после операции аппендэктомии

1. Сразу после операции:

· транспортировать пациента из операционной на каталке в положении на спине, голова повернута на бок;

· переложить пациента в теплую постель в положении лежа на спине, положить под голову подушку;

· положить пузырь со льдом на область операционной раны;

· положить под согнутые колени валик (для расслабления мышц брюшной стенки и уменьшения боли в области операции);

· удлинить дренажную трубку, опустить ее в дренажный мешок и закрепить последний на кровати (дренирование брюшной полости после аппендэктомии проводят нечасто по строгим показаниям);

· измерять и контролировать ЧСС, АД, ЧДД, количество и качество отделяемого по дренажу;

· выполнять назначения врача (введение анальгетиков и антибиотиков).

2. Через 2 часа:

· дать пациенту пить глотками (по назначению врача);

· оставить пациента в положении на спине;

· выполнять назначения врача;

· проконтролировать ЧСС, АД, ЧДД, вид повязки, количество и качество отделяемого по дренажам, т.е. исключить кровотечение.

3. Через 3 часа:

· приподнять головной конец постели;

· ввести анальгетики;

· заставить пациента глубоко дышать, кашлять, поддерживая брюшную стенку рукой;

· придать пациенту удобное для него положение;

· контролировать ЧСС, ЧДД, АД, количество и качество отделяемого по дренажу;

· следить за повязкой: если она промокла кровью, срочно вызвать врача!

4. Через 12 часов:

· подвязать брюшную стенку пациента импровизированным бандажом (пеленкой);

· усадить пациента в постели с опущенными ногами;

· провести вибрационный массаж спины;

· попросить пациента помочиться (по назначению врача выпустить мочу катетером);

· контролировать ЧДД, ЧСС, АД, измерять температуру тела;

· кормить - диета № 0 (по назначению врача);

· выполнять назначения врача (введение антибиотиков, анальгетиков).

5. Через 24 часа:

· помочь пациенту сесть в кровати, опустив ноги через край, предварительно подвязать брюшную стенку пеленкой, дать посидеть до прекращения головокружения (3 – 5 мин);

· помочь пациенту встать с кровати и походить по палате (по назначению врача);

· помочь пациенту осуществить личную гигиену;

· кормить (диета №1а) после восстановления перистальтики кишечника - урчание в животе, отхождении газов (по назначению врача);

· провести перевязку раны;

· контролировать ЧСС, АД, ЧДД, температуру тела;

· выполнять назначения врача.

6. Со 2 – 3-го дня:

· расширять палатный режим;

· кормить (диета №1 или №4, исключив молочные продукты);

· перевязать пациента при загрязнении повязки (по назначению врача).

Сестринская помощь пациентам после операции холецистэктомии

Ведение послеоперационного периода аналогично ведению пациентов после аппендэктомии, но имеются и некоторые особенности.

· Операцию холецистэктомии проводят под общим обезболиванием, поэтому в раннем послеоперационном периоде возможны осложнения, связанные с наркозом.

· Оперативное вмешательство проводят вблизи диафрагмы, что из-за боли ограничивает ее экскурсию в послеоперационном периоде, способствует развитию ателектаза в нижней доле правого легкого, что может привести к гипостатической пневмонии. В связи с этим важнейшим элементом ухода являются мероприятия, направленные на предупреждение гипостатической пневмонии.

· Операцию заканчивают дренированием брюшной полости, а при камнях в холедохе - его дренированием. Уход за дренажами очень важен, так как является профилактикой гнойных осложнений.

· По дренажной трубке из холедоха выделяется желчь, которую необходимо собирать и давать пациенту пить во время кормления, так как без нее невозможно переваривание и всасывание жиров, желчь перед употреблением смешивают с пивом. Дренаж из брюшной полости удаляют на 2-3-и сутки, а дренажную трубку из холедоха - не раньше чем через 12 дней (по назначению врача).

· Швы снимают на 8 – 9-е сутки по назначению врача.

• Медсестра должна следить за выполнением пациентом режима двигательной активности и кормления.

Режим двигательной активности:

- положение пациента первые 2-3 ч горизонтальное на спине без подушки, голова повернута на бок, под коленными суставами - валик;

- через 3 ч – положение горизонтальное на подушке в удобной для пациента позе;

- через 6 – 12 ч – положение в постели полусидячее, удобное для пациента;

- через 24 ч, после обезболивания подвязать пациенту живот импровизирующим бандажом (пеленкой) и усадить в постели с опущенными на подставку ногами (по назначению врача);

- провести вибрационный массаж спины, заставить покашлять;

- помочь пациенту осуществить личную гигиену;

- на вторые сутки можно поднять пациента с постели и помочь походить по палате (по назначению врача). Перед тем как пациент встанет, он должен посидеть в постели 5 – 10 мин (до исчезновения головокружения);

- с 3-х - суток постепенное расширение палатного режима.

Режим кормления:

- через 2 ч – пациент может пить воду глотками (по назначению врача);

- через 12 – 15 ч кормить - диета №5А, жидкая часть (по назначению врача);

- со 2-х суток при нормализации перистальтики кишечника, когда начнут отходить газы - диета № 5А с постепенным переходом на диету №5 (по назначению врача). Диеты №5 пациент должен придерживаться всю жизнь.