Вопрос №1. Острая артериальная непроходимость.Тромбозы и эмболии ведут к развитию острой артериальной не­проходимости

Острая артериальная непроходимость. Т ромбозы и эмболии ведут к развитию острой артериальной не­проходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных крово­снабжения. Тромбоз - патологическое состояние, характеризующееся образо­ванием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла. Этиология и патогенез. Непременными условиями возник­новения артериальных тромбозов являются нарушения целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кро­вотока, ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрега­ция тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к даль­нейшему росту, что связано с воздействием физиологически активных веществ, осво6ождающихся из тромбоцитов. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина и образуется сетчатая структура, которая, задерживая форменные элементы крови, превращается в кровяной сверток. При зна­чительном угнетении литического звена системы гемостаза тромбоз может принять распространенный характер. Причиной эмболий может быть ревматический комбинированный митральный порок сердца, осложненный внутрипредсердным тромбозом. Артери­альная эмболия возникает также при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий. Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. клиническая картина и диагностика Начало заболевания характеризуется болями в пораженной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и становятся невыносимыми. Спустя 2-4 ч спазм уменьшается и интенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мра­морностью. Вены запустевают. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола усилена. Кожная температура значительно снижена. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до паралича. Крайне тя­желая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних ко­нечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. «Мраморный» рисунок кожи в течение бли­жайших 1-2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки.. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две фор­мы - «а» и «б» При ишемии I a степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при Iб степени присо­еди:няются боли. Для ишемии 11 степени характерны нарушения чув­ствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза до параплегии. Ишемия 111 степени харак­теризуется начинающимися некробиотическими явлениями, о чем сви­детельствует субфасциалъный отек при IIIa степени и мышечная контр­актура при ишемии IIIб степени. Методами диагностики острой артери­альной непроходимости являются ультразвуковая флуометрия и ан­гиография.. К ангиографическим признакам эмболий относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде оваль­ного или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Л е ч е н и е. абсолютным пока­занием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консер­вативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба и эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями орга­низации. Консервативное лечение может быть назначено лишь паци­ентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Следует вклю­чать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно дол­жны быть назначены лекарственные средства, улучшающие микро­циркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. В настоящее время в качестве тромболитических препаратов ис­пользуют фибринолизин, стрептокиназу и ее аналоги: стрептазу, стреп­толиазу (авелизин), целиазу, стрептодеказу и др., а также урокиназу. Гораздо эффективнее применение препаратов, непосредственно активирующих профибринолизин (плазминоген), - стрептокиназы и урокиназы. Препараты вводят внутривенно капельно (системный тромболизис) или внутриартериально (селективный тромболизис) на прояжении нескольких дней до получения клинического эффекта. Более перспективна методика се­лективного тромболизиса, кoтopaя заключается в пункции артерии, установке инфузионного катетера над тромбом или в самом тромбе с последующей инфузией малых доз тромболитика. Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого дейст­вия, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания крови. Суточная Доза гепарина составляет 30 000-50 000 ЕД. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин или пелентан, синкумар, фенилин и др.) Подавляют биологический синтез протром­бина действие их начи­нается через 18-48 ч от начала Применения и сохраняется в течение 2-з дней после отмены препарата. Критерием эффективности прово­димой терапии служит величина протромбинового Индекса. Хирургическое лечение острых артериальных эмболий заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетеров Фогарти. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту за­купорки сосуда, проводя его через тромботиче­ские массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик и катетер уда­ляют. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, и при восстанов­лении проходимости артерии из артериотомиче­ского отверстия появляется струя крови. На раз­рез в артерии накладывают сосудистый шов.