Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Клиника, диагностика и лечение

Поражение сердечно-сосудистой системы атеросклерозом – одна из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности).

Различают артериосклероз, который является обычным возрастным диффузным изменением сосудов, и облитерирующий атеросклероз - дегенеративно-обменный процесс, при котором изменяются отдельные сосуды, особенно часто в местах деления артерий на нижних конечностях. При облитерирующем (стенозирующем) атеросклерозе на внутренней оболочке артерии отлагаются особые вещества, что вызывает уплотнение стенок сосудов, сужение их просвета, а иногда и полную закупорку с нарушением жизнеспособности тканей.

Для развития заболевания, особенно характерного для старческого возраста, большое значение имеют условия жизни и работы, наличие гипертонии, употребление алкоголя, курение, напряжённая работа с большими нервными перегрузками и ряд других условий.

При атеросклерозе часто отмечается высокий уровень холестерина в крови, поэтому нельзя не принять во внимание и нерациональное питание богатой жирами животной пищей. Особенно большое значение оно имеет при понижении функции щитовидной и половых желёз, недостаточной физической нагрузке, ожирении и других нарушениях обмена. В условиях резко пониженного питания населения частота атеросклероза значительно уменьшается.

Выраженным атеросклеротическим процессом поражается брюшная аорта или её крупные ветви, что приводит к синдрому прогрессирующей недостаточности кровообращения нижних конечностей. Чаще всего поражаются аорта у места развилки, поверхностная бедренная и подколенная артерия. Патологическая анатомия и патогенез облитерирующего атеросклероза сложны. Современные методы изучения атеросклероза позволяют выявить повреждения сосудистой стенки, начинающиеся

задолго до развития атеросклероза. Это нарушения артериального тонуса, сократимости артерий и расстройства обменных процессов, на которые наслаиваются морфологические изменения. Большое участие в процессе принимает эластическая ткань сосудов, структурные элементы которой претерпевают изменения ещё в период становления процесса. Деформация и разрушение эластики нарушают барьер, которым являются мембраны, и это облегчает дальнейшую инфильтрацию стенки сосуда. В процесс вовлекаются внутренняя (интима) и средняя (медия) стенки артерий.

Изменения локализуются в местах, где часто появляются отложения липоидов в виде атеросклеротических бляшек. При дальнейшем развитии и прогрессировании процесса появляются кровоизлияния, пигментация гемосидерином, отложения фибрина и тромботических масс.

В результате в области бляшки на внутренней поверхности сосуда образуются кашицеобразные массы. Наступает сужение просвета сосудов, изъязвление, образование тромбов, разрастание рубцовой ткани. Наряду с липоидозом встречается и кальциноз в виде отложения зернистых масс известковых солей. При дальнейшем развитии болезни обызвествляется вся стенка сосуда. Клиника. Вследствие сужения сосудов снижается кровенаполнение тканей, которое проявляется болями в икроножных мышцах лишь при длительной ходьбе. При остановке, особенно после отдыха, боли в ногах стихают и больной может продолжать путь. Это наиболее характерная черта развития облитерирующего атеросклероза – синдром периферической ишемии, так называемой перемежающейся хромоты, т.е. боли появляются при ходьбе, прекращаются даже при недлительной остановке, но вновь появляются при возобновлении движений. Боли заставляют больного останавливаться при ходьбе через различные промежутки времени, вначале изредка, затем всё чаще. Перемежающаяся хромота – это ранний и постоянный симптом при данном заболевании. Особенно часто боли возникают при охлаждении ног и в сырую погоду.

При дальнейшем развитии заболевания боли становятся постоянными и носят характер диффузных мышечных болей, иногда по ходу нервных стволов, они принимают жгучий характер, изменяясь при переменен положения конечностей и под влиянием метеорологических условий. Особенно интенсивные и постоянные боли появляются в период дистрофических явлений при язвенно-гангренозных процессах.

Даже полная закупорка сосуда при облитерирующем атеросклерозе может не давать ясной клинической картины при медленно развивающемся нарушении проходимости, так как образуется коллатеральное кровообращение за счёт других сосудов, например, на бедре – по глубокой бедренной артерии и её ветвям.

К ранним симптомам надо отнести утомляемость при ходьбе, появление зябкости ног. Иногда отмечаются парестезии, т.е. ощущение онемения в пальцах ног, жжение, ползание мурашек. В более поздние периоды болезни появляются судороги, особенно по ночам. Изменяется окраска кожных покровов на стопе и голени (резкая бледность, синюшность, розовый цвет и мраморность). Степень нарушения кровообращения определяется с помощью так называемого плантарного

симптома. Больного в положении лёжа просят поднять ноги, не сгибая в коленных суставах, на 45° и производить сгибания в голеностопных суставах. Быстрота утомляемости и появления бледности пальцев и подошвенных поверхностей стоп показывает степень анемизации тканей.

По мере развития патологического процесса нарастают трофические нарушения. Подкожная жировая клетчатка атрофируется, кожа утрачивает эластичность, становится сухой, истончённой, шелушится. К концу дня и после длительной ходьбы появляются небольшие отёки, нарушается рост волос и ногтей, последние становятся тёмными, ломкими, снижается температура кожи, нередко асимметрично.

Исследование пульса на периферических и магистральных сосудах имеет большое значение. Пульс дорзальной артерии определяют на тыле стопы, большеберцовой – позади внутренней лодыжки, подколенной – в подколенной области, бедренной – посередине пупартовой связки. Отмечается исчезновение или ослабление пульсации, часто асимметричное (на одной стороне). Имеет большое значение выслушивание крупных артерий. При частичной закупорке брюшной аорты или подвздошной артерии пульсация может сохраняться, но при аускультации на одной или обеих бедренных артериях выслушивается шум, что подтверждает частичное нарушение проходимости сосуда.

При облитерирующем атеросклерозе периферических сосудов большое значение имеют современные методы обследования. О состоянии аретриоло-капиллярного кровообращения судят по

капилляроскопии. По данным осциллограмм определяют состояние пульсации магистральных сосудов на определённои уровне конечности. Большое значение имеет реовазография, с помощью которой оценивается состояние сосудов исследуемой области. Для определения уровня и распространённости обтурации применяют контрастные рентгенологические исследования (аорто- и артериография). Для определения скорости артериального кровотока применяют радиоактивные изотопы.

Течение процесса различно. Выделяют острые формы с быстро нарастающей обтурацией, быстрым и бурным развитием трофических нарушений. Исчезает пульс на артериях, появляется мраморность кожи, нарастают боли, развивается гангрена пальцев, а иногда и более высокой части конечности. Таких больных необходимо срочно госпитализировать в хирургические отделения, нередко только срочная ампутация конечности сохраняет им жизнь.

Значительно чаще (до 44% всех случаев) заболевание развивается подостро и имеет рецидивирующее течение с сезонными обострениями. В таких случаях консервативное поликлиническое и стационарное лечение в виде курсов позволяет добиться улучшения на более или менее длительный срок.

Лечение облитерирующего атеросклероза представляет сложную задачу. В значительной мере его результат зависит от длительности и тяжести поражения артерий, т.е. лечение значительно более эффективно в начале заболевания, когда атеросклеротические изменения ещё могут претерпевать обратное развитие. В поздних стадиях лечение должно быть направлено на замедление развития патологического процесса, улучшение коллатерального кровообращения и обменных функций сосудистой системы. При лечении должны быть исключены все неблагоприятные моменты, вызывающие спазм сосудов.

Больной должен передвигаться без перегрузок, необходимы ограничение ходьбы и отдых прежде, чем появятся боли и судороги, так как они указывают на появившийся спазм. Существенное значение имеет защита ног от охлаждения.

При лечении применяют: а) методы воздействия на весь организм; б) на сосуды конечностей путём лекарственного, физиотерапевтического и санаторного лечения; в) на нервную систему (блокады, операции на симпатической нервной системе); г) оперативные методы (шунтирование, протезирование сосудов, некрэктомия, ампутация).

К методам общего воздействия на организм относятся меры борьбы с общим атеросклерозом. Больным необходима полноценная диета с переходом от богатой мясом и животными жирами пищи к преимущественно молочному и растительному питанию с достаточным количеством витаминов. Наряду с противосклеротичексим лечением проводится борьба с тромбоэмболиями путём приёма антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин, пелентан, фенилин). Их назначают под контролем протромбинового индекса и свёртываемости крови.

При консервативном лечении применяются различные лекарственные средства воздействия на сосудистую систему в виде курсов, проводимых несколько раз в год, или в виде непрерывного приёма лекарств. Медикаменты устраняют спазм сосудов и способствуют их расширению, улучшают кровообращение и трофику. Никотин является веществом, суживающим артерии, в связи с чем эффективность всех лечебных мероприятий при продолжении курения будет сведена на нет. Поэтому так важно не ограничение, а полное прекращение курения. Также противопоказано употребление алкоголя, вызывающее сначала расширение, а затем сужение сосудов.

В течении облитерирующего атеросклероза возможен ряд осложнений. Синдром острой артериальной непроходимости, т.е. полное прекращение тока крови при тромбозе крупного сосуда, даёт тяжёлую клиническую картину и требует неотложной хирургической помощи. Основные симптомы его – очень интенсивные резкие постоянные боли, нарушение пульсации, движений и чувствительности, бледность кожных покровов.

Выражением тяжёлых нарушений кровоснабжения служит образование ишемической язвы. Она чаще всего развивается в I пальце стопы, но может появиться и на любом другом пальце, а также в области наружного края стопы и на пятке. Края её подрыты, грануляции бледные, вялые, отделяемое скудное, нередко зловонное. Такие язвы имеют малую наклонность к заживлению, и при их инфицировании легко развивается нарастающая гангрена, протекающая по типу влажной. Трофические нарушения зависят от быстроты развития затруднений кровообращения, наличия или отсутствия коллатералей и ряда других причин.

Конечным, наиболее тяжёлым процессом является некроз тканей в виде сухой или влажной гангрены. При медленном развитии процесса, что встречается при облитерирующем атеросклерозе более часто, гангрена бывает сухой. По мере развития нарушения кровообращения ткани высыхают, что нередко видно на глаз: на коже появляются складки, затем изменяется окраска кожи, которая приобретает коричнево-чёрный цвет. Гангрена распространяется на пальцы, стопу или голень. На границе омертвевших тканей образуется демаркационный вал из грануляционной ткани, и при медленном развитии процесса возможно отторжение мёртвых тканей.

Иной характер принимает процесс при более быстром нарушении кровообращения и присоединении инфекции, когда развивается влажная гангрена. Некротические ткани не успевают высыхать, происходит их гнилостный распад, и процесс быстро распространяется, вызывая интоксикацию (повышение температуры, учащение пульса, тяжёлое общее состояние). Нарастает отёк конечностей, кожа приобретает мраморную окраску, демаркационного вала нет. Прогрессирование процесса создаёт угрозу для жизни больного вследствие тяжёлой интоксикации.

При развитии первых признаков нарушения кровообращения и приближающейся, а тем более наступившей гангрены больные подлежат срочной госпитализации. Лечение направлено на борьбу с инфекцией и интоксикацией, улучшение коллатерального кровообращения, удаление омертвевшей ткани (некрэктомия), а иногда необходима срочная ампутация конечностей на различном уровне. Лишь при сухой гангрене, особенно пальцев, операция иногда может быть отложена.

Прогноз зависит от ряда моментов: общего состояния здоровья и сердечной деятельности, наличия сопутствующих заболеваний, нарастания расстройств кровообращения, их локализации, развития ишемии, трофических нарушений, гангрены и её характера (сухая, влажная). Применяемые предупредительные и лечебные меры даже при нарушении проходимости в крупных артериях могут привести благодаря коллатеральному кровообращению к стабилизации процесса, к ослаблению и прекращению болей и других симптомов, беспокоящих больных.