Анатомо-топографические сведения о желудке. Методы исследования при заболеваниях желудка. Консервативное и оперативное лечение язвенной болезни

Желудок - большая его часть расположена в левом подреберье и меньшая его часть (пилорическая) находится в эпигастральной области. Вход в желудок лежит позади хряща VII ребра на расстоянии 2,5 см влево от края грудины; его проекция соответствует XI грудному позвонку; выход из него лежит на средней линии или на 1,5 - 2 см справа от нее, против VIII правого реберного хряща. Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой сосковой линии и прилежит к диафрагме в области участка, где на диафрагме покоится сердце. Этим объясняется чувство тяжести, сердцебиение и затруднение дыхания при лежании на левом боку после обильной еды, Так как наполненный желудок давит на левую половину диафрагмы и изменяет положение сердца. Нижняя граница желудка проецируется на переднюю брюшную стенку у мужчин на 3 - 4 см, а у женщин на 1- 2 см выше пупка. Передняя поверхность желудка прикрыта справа печенью, слева - реберной частью диафрагмы. К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее пристеночной брюшиной (поджелудочная железа, левый надпочечник, верхний полюс левой почки) и селезенка. Положение желудка у одного и того же человека может значительно меняться в зависимости от степени его наполнения положения тела и других моментов. Для непосредственного массажного воздействия доступна только незначительная часть желудка, так как, большая его часть прикрыта ребрами.

Желудок обильно снабжен сосудами и питается в основном от трех ветвей чревной артерии. Стенки желудка покрыты густой сетью лимфатических сосудов. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами. В толще стенок его заложены так называемые интрамуральные ганглии ауэрбаховского и мейснеровского сплетения.

Методы исследования. Рентгенологическое исследование.Позволяет оценить моторную иэвакуаторную функцию желудка. Исследование проводится с использованием контрастного вещества – сульфата бария, которым заполняется желудок, а затем производят серию снимков. Оценивают размеры, форму желудка (увеличение желудка иногда может быть связано с наличием стеноза привратника), перистальтические волны. Слизистая оболочка в норме складчатая, сглаживание кладок встречается при атрофических процессах (гастритах). Симптом ниши (углубление слизистой, заполненной контрастом) – признак язвы желудка. Напротив нее обычно располагаются конвергирующие складки – симптом указующего перста. Дефект наполнения возникает при разрастании полипов на стенке желудка. Злокачественные опухоли проявляются возникновением обрыва складок. Эти участки ригидны, не перистальтируют. Иногда возможно определение гастроэзофагеального рефлюкса – ведущего симптома гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.

ФГДС исследование. Проводится при помощи специального гастроскопа. Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистой: эрозии, язвы, их размер, количество, глубину. При исследовании возможно взятии биоптата для исследования и установления морфологического диагноза. Поскольку в этиологии хронического гастрита и язвы желудка большое значение придается НР-инфекции, производят посев для получения культуры и исследования ее чувствительности к антибиотикам. В настоящее время широко используются морфологический метод определения НР-инфекции и быстрый уреазный тест.

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов. Консервативное лечение должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необходимо:

1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori;

2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди-накс и др.) и спазмолитиками;

3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие транквилизаторы).

В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существенного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомендуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекратить курение, прием

нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует те же цели, что и консервативное. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.

1. Резекция 2/3— 3/4желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка (рис. 11.12).

2. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка. Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) (рис. 11.13; 11.14; 11.15) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре-зекцию желудка; д) гастрэктомию.

22. Гастродуоденальное язвенное кровотечение. Этиопатогенез. Клинические формы кровотечений из язвы желудка и 12-перстной кишки. Дифференциальная диагностика. Острое

гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация. активное кровотечение:

— струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (

— капельное (венозное) кровотечение из язвы состоявшееся кровотечение:

— видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

— фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

— мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

— отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере