Способы оперативного лечения ишемической болезни сердца

Атеросклеротическое поражение венечных артерий ведёт к развитию коронарной недо­статочности. Вследствие уменьшения притока крови к миокарду в зоне распространения поражённой артерии наступает ишемия мио­карда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кис­лороде и возможностью его доставки к сердцу.

Коронарная недостаточность — причина смерти 10% всего населения; в основе коро­нарной недостаточности лежит атеросклероз. В последние годы при реваскуляризации мио­карда у больных ишемической болезнью серд­ца широко используют артериальные транс­плантаты. Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств распростра­нены операции имплантации внутренней груд­ной артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-саль-никовой артерии в области распространения поражённой венечной артерии.

Первые успешные операции создания мам-марно-венечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В.И. Колесовым. Суть предложенной операции заключается в созда­нии анастомоза между внутренней грудной ар­терией и передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии сердца по поводу хро­нической коронарной недостаточности.

В последующем развитие коронарной хирур­гии пошло по пути создания аутовенозных аор-токоронарных шунтов, предложенному амери­канскими хирургами. Однако в последние годы всё большее число хирургов, выполняющих

Рис. 10-55. Истмопластика при коарктации аорты, а, б — рассечение суженного участка аорты, в — прямая истмоплас­тика, г — непрямая истмопластика. (Из: Исаков Ю.Ф.. Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей. — М., 1978.)

операции на венечных артериях, стали исполь­зовать для реваскуляризации миокарда внут­реннюю грудную артерию (как самый перспек­тивный трансплантат).

ИМПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ В МИОКАРД (ОПЕРАЦИЯ ВАЙНБЕРГА)

Суть оперативного вмешательства заключа­ется в имплантации внутренней грудной арте­рии в толщу миокарда левого или правого же­лудочка.

Техника. При имплантации левой внутрен­ней грудной артерии доступ левосторонний пе-реднебоковой в пятом межреберье, при исполь­зовании обеих артерий трансстернальный. Артерию выделяют почти на всём протяжении, с тем чтобы без натяжения можно было имп­лантировать её в толщу миокарда (рис. 10-56). Последовательно перевязывают мелкие крово­точащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в мио­кард. Часть этих сосудов у периферического конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда. После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель. Этим же инстру­ментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии, и, подтягивая за неё, помеща­ют кровоточащий сосуд в миокард. Конец ар­терии закрепляют, затягивая кисет на верхуш­ке желудочка.

ОПЕРАЦИЯ ФИЕСКИ

Для реваскуляризации миокарда Фиески в 1943 г. рекомендовал перевязывать внутрен­нюю грудную артерию с двух сторон, что при­водило к усилению кровотока по перикардо-диафрагмальной артерии (ветви внутренней грудной артерии).

Эта операция отличается малой травматич-ностью и в ряде случаев даёт удовлетворитель­ный эффект. Однако в настоящее время уста­новлено, что операция не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеро­склероза, поэтому на поздних сроках после опе­рации её положительное влияние значительно

Рис. 10-56. Имплантация внутренней грудной артерии в миокард. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

снижается. Полная реваскуляризация миокар­да только с помощью внутренней грудной ар­терии при множественном поражении венеч­ных артерий не всегда возможна.

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Техника (рис. 10-57). Для операций на сер­дце, магистральных сосудах и органах передне­го средостения широко применяют продоль­ную стернотомию (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей гру­дины), для чего используют специальный ин­струмент (стернотом). Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный дос­туп к органам переднего средостения.

782 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦Глава 10

Рис. 10-57. Схема одиночного (а) и двойного (б) аортокоронарного шунтирования. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

Как правило, наложение маммарно-коронар-ного анастомоза сочетают с прямой реваскуля-ризацией миокарда, например аутовенозным аортокоронарным шунтированием, когда пора­жённую коронарную артерию ниже места су­жения соединяют с восходящей аортой с ис­пользованием аутовенозного трансплантата.

В качестве сосудистого трансплантата в боль­шинстве случаев используют сегменты боль­шой подкожной вены бедра. Так, после аорто­коронарного шунтирования с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет в 28—35% случаев наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

Однако выполнение такой операции затруд­нено у больных с заболеванием вен нижних конечностей (варикозная болезнь, тромбофле­бит), а также у повторно оперируемых паци­ентов. Наряду с ними для шунтирования мо­гут быть использованы внутренние грудные артерии.

Шунтированию могут подлежать правая ве­нечная, передняя межжелудочковая (рис. 10-58) и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до четырёх венечных ар­терий. Результаты коронарного шунтирования определяются, с одной стороны, проходимос­тью шунтов, а с другой — состоянием пери­ферического русла венечной артерии у реци­пиента.

Появляются данные о том, что аутовеноз-ное шунтирование в силу изменений, насту­пающих в шунте, уступает маммарно-венечно-му шунтированию (Ф. Луп, 1983; X. Барнер, 1985).

ПЕРИКАРДОКАРДИОПЕКСИЯ (ОПЕРАЦИЯ ТОМПСОНА)

По зарубежным литературным данным, большое распространение получила операция перикардокардиопексии (операция Томпсона).

Рис. 10-58. Схема маммарно-венечного анастомоза с включением в кровоток передней межжелудочковой ар­терии. (Из: Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М., 1971.)

Данная операция в ряде случаев приводит к значительному снижению летальности при инфаркте миокарда. К достоинствам операции относят малую травматичность, быстроту вы­полнения и равномерную дополнительную вас-куляризацию.

ОМЕНТОКАРДИОПЕКСИЯ

Эта операция разработана в нашей стране, главным образом в работах Б.П. Кириллова (1939), Б.В. Огнева (1939), В.И. Казанского и Р.Т. Карагуляна (1959).

Развитие инфаркта миокарда после предва­рительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности; обнаруживают прорастание большого количе­ства мелких сосудов из сальника в миокард. К достоинствам этой операции относят возмож­ность создания дополнительной васкуляриза- ции сердца.

ДИАФРАГМОКАРДИОПЕКСИЯ

Б.В. Петровским в хирургическую практи­ку внедрена операция диафрагмокардиопексии для лечения хронической коронарной недоста­точности. Операция выгодно отличается от

других своими механическими качествами. Даже при наличии полного перерождения лос­кут надёжно предохраняет от развития постин­фарктной аневризмы сердца. С этой точки зре­ния данная операция наиболее эффективна.