Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания 9 страница

Задача № 8

У мальчика 4 месяцев с рождения обнаружено увеличение левой половины мошонки. При пальпации определяется опухолевидное образование эластической консистенции, с ровными контурами, безболезненное, 5 х 3,5 см., не вправляющееся в брюшную полость. К вечеру образование несколько увеличивается в размерах. Наружное паховое кольцо не расширено.

Ваш диагноз, дифференциальный диагноз, тактика лечения.

ОТВЕТ: Сообщающаяся водянка оболочек яичка левого яичка. Осмотр после года.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищного отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки. У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле бывают травма и воспаление. Клиника. Водянка хар-ся увеличением половины, а при двустороннем заболевании – всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса располагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости б/б. Дифф. диагноз проводят с паховой грыжей. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Лечение. Операцию производят детям старше 2 лет, т.к. на протяжении первых 2 лет возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка. При врожденной водянке применяют операцию Росса, цели которой – прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Детям младше 2 лет в случае напряженной водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство реб-ка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.

Задача № 9

У девочки 3 месяцев отмечается расширение пупочного кольца с выпячиванием безболезненного, эластической консистенции образования 1,5 х 1,5 см., легко вправляемого в брюшную полость.

Ваш диагноз, тактика лечения.

ОТВЕТ: Пупочная грыжа. Рекомендуется массаж, лфк. Оперативное лечение в 6-8 лет при отсутствии эффекта.

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Чаще у девочек. Клиника. Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении реб-ка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо прощупывается незамкнутое пупочное кольцо. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко. Лечение. В 60% случаев у детей в процессе роста происходит самоизлечение, наступающее к 2-3 годам. Укреплению м-ц передней брюшной стенки и закрытию расширенного пупочного кольца способствуют ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 мес жизни. Укладывание реб-ка на живот за 15-20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию м-ц, в том числе и брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление м-ц брюшного пресса. Рекомендуют плавание. Оперативное вмешательство – грыжесечение и пластика пупочного кольца – показано после 5 лет. Когда пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край и не закрывается несмотря на консервативное лечение, оперативное леч-е можно выполнить и в более ранние сроки. При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство можно провести амбулаторно в специализированном стационаре.

Задача № 10

У девочки 6 лет при профилактическом осмотре обнаружено по средней линии на 3 см. выше пупочного кольца безболезненное выпячивание 0,5 х 0,5 см., легко вправляемое в брюшную полость, при этом определяется дефект апоневроза по средней линии 0,7 х 0,5 см.

Ваш диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТ: Грыжа белой линии живота. Оперативное лечение в плановом порядке.

Грыжа белой линии живота возникает вследствие небольших дефектов апоневроза, располагающихся около срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Часто встречаются параумбиликальные грыжи, расположенные непосредственно над пупком; пупочное кольцо при этом бывает полностью замкнутым. Клиника. Выявляют у детей старше 2-3 лет. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота определяется округлое гладкое эластическое б/б, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Лечение – только оперативное после установления диагноза; возможно выполнение оперативного леч-я в амбулаторных условиях.

Задача № 11

У мальчика 1 месяца с рождения обнаружено увеличение правой половины мошонки за счет опухолевидного образования мягко-эластической консистенции, безболезненного, легко вправляемого в брюшную полость с урчанием, но при беспокойстве ребенка появляющегося вновь. Правое паховое кольцо расширено.

Ваш диагноз и тактика.

ОТВЕТ: Неосложненная пахово-мошоночная грыжа. Показано оперативное лечение в плановом порядке.

2 вида грыж: 1) паховая грыжа; 2) пахово-мошоночная грыжа: а) канатиковая (фуникулярная) грыжа (90%) – влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка; б) яичковая (10%) - брюшной отросток остается необлитерированным на всем протяжении => яичко отделено от грыжевого мешка серозными оболочками и вдается в его просвет. Грыжи у детей обычно бывают врожденными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил. Приобретенные грыжи встречаются редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, у девочек м.б. яичник, иногда вместе с маточной трубой; в старшем возрасте нередко сальник; когда толстая к-ка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка м.б. слепая к-ка, в этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа). Клиника. В паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание б/б, имеет округлую форму (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже). В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя ее к асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость => слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца; при больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. Дифф. диагностика с сообщающейся водянкой оболочек яичка – имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный хар-р, симптом диафаноскопии «+», утром она бывает меньших размеров и более дряблоц, а к вечеру увеличивается и становится более напряженной. Лечение. Оперативное лечение, целью которого явл-ся перевязка шейки грыжевого мешка, т.к. основной причиной грыжи у детей явл-ся наличие сообщения с брюшной полостью. Оптимальным сроком оперативного вмешательства явл-ся возраст 6-12 мес. Однако, при часто ущемляющих и невправимых грыжах операция м.б. проведена в более раннем возрасте.

Задача № 12

Ребенок 7 лет пожаловался на боли в левой половине мошонки, отек и гиперемию кожи. Левое яичко в мошонке увеличено в размере, болезненно при пальпации. Травму ребенок отрицает.

Ваш диагноз и тактика.

ОТВЕТ: Перекрут гидатиды левого яичка. Показано экстренное оперативное лечение.

Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство может закончиться удалением некротизированного яичка. У реб-ка по-видимому ранее наблюдалась паховая эктопия яичка, что явилось предрасполагающим фактором к развитию данного осложнения. В дальнейшем у мальчика может наблюдаться нарушение сперматогенной ф-ции, что связано с повышенной температурой окружающих тканей на 1,5-2 град.С, чем в мошонке => задержка дифференциации герминативного эпителия и склеротические изменения паренхимы.

Задача № 13

Вы врач педиатр родильного дома. Внутриутробно, на 32 неделе, при ультразвуковом обследовании плода диагностировано расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек до 14мм. После рождения этот диагноз был подтвержден. Анализ мочи нормальный.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на двусторонний гидронефроз. Показан перевод в хирургическое отделение. УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, цистоуретрография. В 3-4 недели инфузионная урография. Хирургическое лечение при подтверждении диагноза.

Гидронефроз - прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханоч­но-мочеточникового сегмента. Причины: 1) сте­ноз лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) добавочный (аберрантный) нижнеполюсной сосуд; 3) фиксированный перегиб мочеточника; 4) высокое отхождение мочеточника (следствие врожденной аномалии); 5) эмбриональные тяжи и спайки (следствие антенатального воспаления); 6) клапан мочеточника – локализуются в обл-ти лоханочно-мочеточникового сегмента: а) ложные клапаны – представляют собой складку слизистой оболочки; б) истинные клапаны - в их состав входят все слои мочеточника. Патогенез. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию по­чечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со сте­пенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При наличии препятствия оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи за счет рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает ее атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и при­обретают монетообразную форму. Даже при выраженном блоке почка длитель­ное время остается работоспособной - спасают почку пиелоренальные рефлюксы. Повышение давления в лоханке приводит к поступ­лению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникальных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда оттекает по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоренальные рефлюксы вызывают воспаление паренхимы и приводят к замещению ее рубцовой тканью. Стаз мочи и ишемия органа способствуют присоединению такого грозного осложнения гидронефроза, как обструктивный пиелонефрит. Клиника. Основные клинические проявления гидронефроза - болевой син­дром (от ноющих тупых до приступов почечной колики), изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пие­лонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области. Изменения в анализах мочи хар-ются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита), либо гематурией (за счет пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения). Синдром пальпируемой опухоли - нередкое клиническое прояв­ление, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Опухоль обычно выявляется слу­чайно при пальпации брюшной стенки, которая имеет четкие контуры, эластическую кон­систенцию, при пальпации смещается. Диагностика. Основные методы - УЗИ, экс­креторная урография, радионуклидное исследование и почечная ан­гиография. При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счет расшире­ния ее коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы; мочеточник не визуализируется. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза - рас­ширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расшире­ние лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. При выполнении экскреторной урографии больным с подозрением на гидронефроз обязательным является выполнение отсроченных (через 1-6 ч) рентгеновских снимков для получения четкой картины на фоне снижения функций почек и большого объема коллекторной системы. Мочеточник при гидронеф­розе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он узкий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный. Выполнение радионуклидного исследования позволяет количественно оценить степень сохранности почечных функций и определить тактику лечения. Если при УЗИ заподозрен гидронефроз, а при экскреторной урографии даже на отсроченных снимках изображения коллекторной си­стемы почки нет, можно думать о значительном снижении ее функ­ций. В этих случаях уточнить диагноз помогает ангиографическое исследование => дает представление об ангиоархитектонике поч­ки, а иногда позволяет установить и такую причину гидронефроза как аберрантный сосуд. Нередко трудности возникают при дифф. диагнос­тике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризующегося стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. За­болевание - результат медуллярной дисплазии, сопровождается не­доразвитием и истончением мозгового вещества почки. При гидрокаликозе почечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основ­ных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудис­того рисунка в участках расположения чашечек. Лечение -только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранно­сти почечных ф-ций. Если ф-ции почки снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию - резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Андерсена-Кучеры). В случае значительного снижения ф-ций почек можно прибег­нуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных ф-ций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции. Если изменения функций почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии.

Задача № 14

У мальчика 3 лет постоянные жалобы на затрудненное, прерывистое тонкой струйкой мочеиспускание. В анализах мочи – лейкоциурия (20-30 в п/зр).

Ваш предварительный диагноз. План обследования и лечения.

ОТВЕТ: Инфравезикальная обструкция. Показана УЗИ почек, микционная цистоуретрография, цистометрия для исключения нейрогенной обструкции. Необходимо исключить рубцовый фимоз и меатальный стеноз.

Инфравезикальная обструкция (ИО) - собирательный термин, вклю­чающий ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частыми из них являются клапаны зад­ней уретры у мальчиков, меатальный стеноз у девочек, детрузорно-сфинктерная диссинергия. ИО, вызывая нарушение оттока мочи, приводит к инфицированию нижних мочевых путей и нередко лежит в основе развития цистита и пиелонефрита. Препятствие оттоку мочи вызывает нарушение акта мочеиспускания в виде его затруднения, поллакиурии, недержания мочи, наличия остаточной мочи. В течении патологического процесса можно выделить III стадии: I ст. - мочеиспускание затруднено, но мочевой пузырь опорожняется полностью за счет ра­бочей гипертрофии детрузора, преодолевающего сопротивление от­току мочи; IIст. - затруднение мочеиспускания остается, но струя мочи становится вялой, иногда прерывистой, появляется оста­точная моча, емкость мочевого пузыря увеличивается за счет сниже­ния тонуса детрузора; III ст. - развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, реб-к мочится по каплям, появля­ется недержание мочи (парадоксальная ишурия). Клиника и диагностика. Основные жалобы на затруднение мочеиспускания, не­редко сопровождающееся недержанием мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Появляется лейкоцитурия. Методы инструментальной диагностики - урофлоуметрия и цистометрия, микционная цистография, цистоуретроскопия (у девочек с обязатель­ной калибровкой уретры). Ведущая роль в диагностике функциональной детрузорно-сфинктерной диссинергии принадлежит функциональным методам. Сни­жение объемной скорости потока мочи позволяет заподозрить эту патологию. В I ст. заб-ния выполнение прямой цистометрии, во время которой обнаруживают резкое повышение микционного давления, помогает постановке диагноза. При мочеиспускании полностью расслабляются мышцы тазового дна. Вследствие разнообразных иннервационных нарушений при сокрашении детрузора может в той или иной степени сохраняться то­нус мышечных волокон диафрагмы таза, препятствующий току мочи, т.е. возникает диссинергия, клинически проявляющаяся как ИО обструкция. Проведение электромиографического ис­следования мышц промежности в момент мочеиспускания выявляет повышение активности, что позволяет поставить окончательный ди­агноз. Микционная цистография имеет большое диагностическое зна­чение у мальчиков для выявления клапанов уретры. При этом опре­деляется расширение задней уретры, а ниже препятствия уретра имеет нормальную конфигурацию. В диагностике меатального стеноза у девочек микционная цистография не играет решающей роли, т.к. широкая уретра является у них вариантом нормы. Общие эндоскопические симптомы для любых видов обструк­ции - трабекулярность стенки мочевого пузыря, наличие псевдоди­вертикулов, нередко выявляют признаки цистита. При клапанах зад­ней уретры они хорошо визуализируются в обл-ти семенного бугорка и имеют вид «ласточкиного гнезда» или мембраны. У девочек меатальный стеноз уретры диагностируют с помощью калибровки уретры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование. При проведении дифф. диагностики необходимо помнить, что затруднение мочеиспускания может наблюдаться и при рубцовом фимозе, меатальном стенозе у мальчиков с венечной формой гипоспадии. Исключить эти заболевания можно уже при осмотре реб-ка. Лечение. При клапанах задней уретры производят их эндоскопическую электрорезекцию. При меатальном стенозе у девочек выполняют бужирование уретры или рассечение рубцового кольца. При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное и направлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера.

Задача № 15

Девочка 2,5 лет, с пяти месяцев постоянно лечится по поводу рецидивирующего течения пиелонефрита. При ультразвуковом обследовании выявлено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы, видны расширенные мочеточники.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Двусторонний уретерогидронефроз. Показано экскреторная урография, цистография.

См № 13.

Задача № 16

У мальчика 10 дней с рождения отмечается увеличение размеров живота за счет пальпируемого в левой половине неподвижного, безболезненного, плотно-эластической консистенции опухолевидного образования размером 8х6х4см. При ультразвуковом обследовании образование представлено многокамерными кистами, заполненными жидкостью. Левая почка не найдена. Справа почка на обычном месте, без патологии.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Мультикистоз левой почки. Показано оперативное лечение - нефрэктомия.

Мультикистозная дисплазия – аномалия, при которой почечная паренхима полностью замещена кистозными полостями. Мочеточник отсутствует или рудиментарен. При одностороннем поражении жалобы возникают лишь в случае роста кист и сдавления окружающих органов, что вынуждает выполнить нефрэктомию. Двусторонняя аномалия несовместима с жизнью. Диагноз ставится с помощью УЗИ в сочетании с допплерографией. При экскреторной урографии даже на отсроченных снимках функция не выявляется. При цистоскопии устье мочеточника на стороне поражения не визуализируется.

Задача № 17

Девочка 7 лет была госпитализирован по поводу болей в животе. В процессе наблюдения диагноз острого аппендицита был исключен. При УЗИ почек справа выявлено расширение чашечно-лоханочной системы. Анализ мочи в норме.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на гидронефроз справа. Показана экскреторная урография, цистография, биохимическое исследование крови. Хирургическое лечение в зависимости от диагноза.

См № 13.

Задача № 18

У физически нормально развивающейся девочки 2 лет с рождения отмечается постоянное недержание мочи при сохранении нормального акта мочеиспускания.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на удвоение почек. Показано полное урологическое обследование и хирургическое лечение.

Удвоение м.б. одно- или двусторонним; чаще у девочек. Возникновение аномалии связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему. В половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровоснабжение из аорты. Мочеточники, отходящие от лоханок удвоенной почки, проходят рядом, зачастую в одном фасциальном влагалище, и впадают в моче­вой пузырь либо раздельно, либо сливаясь в один ствол на том или ином ур-не. При слиянии мочеточников речь идет о непол­ном удвоении коллекторных систем почки и мочеточников; это состояние чревато возникновением уретеро-уретерального рефлюкса (УУР), связанного с несинхронным сокращением и расслаблением ветвей мочеточника. УУР - функцио­нальное препятствие, способствующее застою мочи и развитию пие­лонефрита. При полном удвоении коллекторной системы почки и мочеточников каждый из мочеточников открывается в мочевой пу­зырь отдельным устьем. При этом мочеточник, дренирующий ниж­ний сегмент, открывается в мочевой пузырь проксимальнее обычно­го места впадения (угла мочепузырного треугольника), а мочеточник, дренирующий верхний сегмент, — дистальнее (закон Вейгерта-Мейера). При этом у девочек он может оказаться эктопированным в производные урогенитального синуса (шейку мочевого пузыря, уретру, преддверие влагалища) и мюллеровых протоков (вла­галище, матку), а у мальчиков - в производные волфовых протоков (заднюю уретру, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придаток яичка). Клиника. Диагностика. Эта форма заболевания у детей чаще всего проявляется инфекци­ей мочевых путей, что служит показанием к комплексному исследо­ванию, хотя человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений, и лишь при случайном УЗИ выявляют аномалию. Удвоение мочеточников в час­ти случаев становится причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще реф­люкс происходит в нижний сегмент удвоенной почки. Устье моче­точника верхнего сегмента иногда оказывается суженным, что при­водит к образованию кистозной полости, вдающейся в просвет мочевого пузыря (уретероцеле), и расширению мочеточника (мегауретер). Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и экскреторной урографии. На экскреторных урограммах, если функция обоих сегментов почки сохранена, коллекторные системы четко дифференцируются. При поражении паренхимы одного из сегментов (чаще верхнего) удвоенной почки он может быть не виден. Однако опосредованно можно судить о существовании пораженного сегмента на основа­нии смещения функционирующего сегмента и уменьшении количе­ства чашечек. Цистоскопия позволяет отдифференцировать полное и неполное удвоение мочеточников, оценить состояние их устьев. Наличие боль­шого уретероцеле нередко затрудняет цистоскопию и не позволяет идентифицировать устья мочеточников. При шеечной и уретральной эктопиях мочеточника основная жа­лоба - постоянное недержание мочи наряду с сохраненными позы­вами к мочеиспусканию и нормальными микциями. Диагностике помогают данные экскреторной урографии с отсро­ченными снимками (удвоение лоханки), цистоуретрографии (возмо­жен рефлюкс в эктопированный мочеточник), цистоуретроскопии. Некоторую помощь может оказать проба с введением в мочевой пу­зырь по катетеру с баллоном метилтиониния хлорида. Подтекание неокрашенной мочи мимо катетера свидетельствует о наличии урет­ральной эктопии мочеточника. Лечение. Оперативное лечение пока­зано в следующих случаях: 1) полное отсутствие ф-ций одного или обоих сегментов поч­ки - проводят геминефруретерэктомию или нефрэктомию; 2) рефлюкс в один или оба мочеточника - выполняют антирефлюксную операцию; 3) уретероцеле - показано его иссечение с неоимплантацией мо­четочников в мочевой пузырь; 4) внесфинктерная эктопия мочеточника - последний анастомозируют с мочеточником, впадающим в мочевой пузырь, и ребенок избавляется от недержания мочи.

Задача № 19

Девочка 3 лет часто жалуется на боли в правой половине живота. Периодически отмечается лейкоцитурия до 10-30 в п/зр. На УЗИ выявлено значительное расширение чашечно-лоханочной системы справа, паренхима истончена, мочеточник не прослеживается.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Подозрение на гидронефроз справа. Показано полное урологическое обследование. Выбор оперативного лечения зависит от степени сохранности функции почки.

См № 13.

Задача № 20

Девочке 3 года. В течение последних 2 лет проводится консервативное лечение по поводу рецидивного течения пиелонефрита, но ребенок не обследовался. Для уточнения диагноза выполнено рентгенологическое обследование. На цистографии выявлен заброс контрастного вещества в расширенный извитой левый мочеточник и лоханку.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева. Показано полное урологическое обследование. Комплексная консервативная терапия, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

ПМР – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Чаще выявляется у б-х с инфекциями мочевыводящих путей. ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН. Причины ПМР: 1) дисплазия замыкательного аппарата (с ростом реб-ка возможно исчезновение); 2) укорочение интрамурального отдела мочеточника; 3) дистопия устья мочеточника (причина – хр. цистит => вызывает склеротические изменения в обл-ти уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья); 4) дисфункция мочевого пузыря (за счет эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления вызывает функциональную несостоятельность клапанов). В N устье мочеточника представляет собой клапан, замыкательная сила которого достигает 60-80 см водн.ст. Клиника. Характерной клиники у детей не имеет, проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной обл-ти после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря – жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи), боль в низу живота. Диагностика. Клинико-лабораторные методы – стойкая лейкоцитурия, бактериурия + подъемы температуры, интоксикация => можно заподозрить пиелонефрит и требует исключения обструктивной уропатии. Основной метод – цистография – по высоте заброса контрастного в-ва и дилатации коллекторной системы почки и мочеточника выделяют V степеней рефлюкса: I ст. - заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр последнего не изменен; II ст. – контрастное в-во заполняет рентгенологически не измененную чашечно-лоханочную систему почки; III ст. – хар-но умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата; IV ст. – выраженная дилатация коллекторной системы почки, расширение мочеточника, который становится извитым; V ст. – по существу можно считать рефлюксирующим мегауретером. По цистограмме трудно дифференцировать IV и V ст. рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV ст. рефлюкса еще сохраняется тонус верхних мочевых путей; при V ст. визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник. По данным микронной цистографии различают 3 вида рефлюкса: 1) пассивный – заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря; 2) активный – происходящий при мочеиспускании; 3) смешанный (пассивно-активный). УЗИ - не дает достоверной информации. Цистоскопия – для исключения цистита. Урофлоуметрия, цистометрия – для оценки уродинамики нижних мочевых путей. Радиоизотопное исследование – для количественной оценки ф-ции почек. Лечение. М.б. консервативным и оперативным. Консервативное: 1) леч-е пиелонефрита – а/б (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующие пр-ты, иммунокорригирующие, фитотерапия(Режим принудительного мочеиспускания, пикомилон(сокр. лоханку), кудесан, физиотерапия; 2) леч-е цистита – местное медикаментозное и физиотерапевтическое леч-е; 3) устранение имеющихся нарушений уродинамики на ур-не нижних мочевых путей. Длительность консервативной терапии 6-12 мес => контрольная цистография. Оперативное. При I-III ст. рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья показан эндоскопический метод. При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и ПМР IV-V ст. выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.