Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания 3 страница

Ребенок 10 лет провалился в прорубь. Через 6 минут его извлекли из воды. Утопление+переохлаждение.Гемолиз, отек легких на фоне гипергидратации

Ребенок 13 лет упал на прутья забора. Поступает в приемное отделение с диагнозом «Проникающее ранение грудной клетки. Ушиб, тампонада сердца, гемоторакс, геморрагический шок.Показания: При проникающем ранении грудной клетки в область сердца.Во время полостных операций. Адреналин, коллоидные препараты для инфузии, лидокаин

У новорожденного ребенка массой 1800 гр., 32 недель гистации, в возрасте 4-х часов жизни в детском отделении отмечено апноэ. Дыхательный ацидоз на фоне РДС. Респираторная терапия (СДППД с возможным ИВЛ). Использование сурфактантной терапии

Ребенок 1 месяца, масса 3800, находится в отделении больницы с диагнозом Правосторонняя долевая пневмония. Гипертермия. Рентгенография органов грудной клетки.Физические методы охлаждения, антипиретики. Респираторнакя терапия (кислород) Антибиотики

В связи с острой внутриутробной гипоксией плода проведено экстренное кесарево сечение. Острая дыхательная и сердечная недостаточность. ИВЛ с проведением комплекса реанимационных мероприятий. Адреналин, атропин, бикарбонат натрия Смешанный ацидоз

Ребенок 1 месяца поступил в хирургическое отделение с диагнозом Пилоростеноз. Изотоническая дегидратация 2 ст., Метаболический алкалоз Гипоксемия, гипогликемия Изотонические растворы глюкозы с препаратами калия, коллоидные препараты

Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания – какая неприятность, задача без ответа

Недоношенный ребенок 1 мес, (вес при рождении 1700г), после операции резекции дистального отдела подвздошной кишки какая неприятность, задача без ответа

Ребенок 8 лет поступил в отделение реанимации в тяжелом состоянии. Кожные покровы серые, артериальное давление 90/60 мм рт ст., пульс 120 • Судороги развились на фоне нарушения водно-электролитного баланса и в связи с обезвоживанием за счет рвоты и диареи. Бензодиазепины длительного действия: диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м. Бензодиазепины короткого действия: мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum. Барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м. Мышечные релаксанты (недеполяризующие): тракриум 0,2 – 0,4 мг/кг; нимбекс 0,12 – 0,15 мг/кг; норкурон 0,08 – 0,1 мг/кг. Фенобарбитал 10 мг/кг в/в в течение 15 минут

Больной 10 лет доставлен в стационар после автотравмы в бессознатель­ном состоянии с клонико-тоническими судорогами, многократной рвотой. Черепно-мозговая травма. Отек и компрессия головного мозга. 1. Оценка и поддержание жизненно-важных функций организма (дыхания и гемодинамики) 2. Противосудорожная терапия - бензодиазепины: диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum; барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м; ГОМК 70-130 мг/кг в/в медленно; мышечные релаксанты (недеполяризующие): тракриум 0,2 – 0,4 мг/кг; нимбекс 0,12 – 0,15 мг/кг; норкурон 0,08 – 0,1 мг/кг. 3. Решение вопроса об нейрохирургическом вмешательстве. 4. Дегидратационная терапия – манит 0,5 г/кг в/в в течение 20 минут; лазикс 4-5 мг/кг в сутки 5. Дексаметазон 0,5-1 мг/кг в сутки 6. Симптоматическая терапия

Ребенок 3 лет поступил в приемное отделение в первый день заболевания ОРВИ с температурой 39°С продолжительностью более 3 часов. Гипертермический синдром (лихорадка) 1.Медикаментозная терапия: анальгин 5-7 мг/кг в/в или о,1 мл/год жизни 2.Седативная терапия – диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг в/м; 3.Физические методы охлаждения: обтирание спиртосодержащими жидкостями; пакеты со льдом на область крупных сосудов; клизмы с холодной водой; обдувание вентилятором

Больная 7 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии на 1й день бо­лезни. Жалуется на сильные головные боли, многократную рвоту, Менингит. Ведущим является гидроцефально-гипертензионный синдром, возникающий в результате раздражения сосудистых сплетений желудочков и гиперпродукции спинно-мозговой жидкости. 1.Противосудорожная терапия: бензодиазепины: диазепам 0,1 – 0,2 мг/кг в/в или 0,3 – 0,4 мг/кг в/м; мидазолам (дормикум) 0,2 мг/кг в/в или 0,4 мг/кг в/м; 0,3 мг/кг интраназально; 0,7 – 0,8 мг/кг per rectum; барбитураты: гексенал 5-6 мг/кг в/в или 10 мг/кг в/м; ГОМК 70-130 мг/кг в/в медленно 2.Антибактериальная терапия 3.Кортикостероиды (дексаметазон) 1-2 мг/кг 3.Дегидратационная терапия 4.Инфузионная терапия

Ребенок 9 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Отек моз­-
га». После осмотра больного врачи назначили дегидратационную терапию внутривенно капельно •Ухудшение состояния связано с феноменом “отдачи” из-за способности осмодиуретиков проникать в межклеточное (интерстициальное) пространство мозга и притягивать воду с повышением ликворного давления выше исходного уровня. 1.Маннит

Ребенок 8 лет поступил в больницу с диагнозом «Отек мозга». Полученные данные свидетельствуют о нормальном давлении ликвора (N=9-13 см. вод. ст.) 1.Достоверные методы – КТ, МРТ 2.Вспомогательные методы – рентген костей черепа, ЭЭГ, исследование глазного дна

Больная С, 12 лет, страдает ревматизмом, в течение 6 лет. В настоящее время активная фаза процесса • Мерцательная аритмия. Причинами аритмии желудочков при мерцании предсердия являются, с одной стороны, неравномерность по силе и времени эктопических предсердных импульсов и, с другой, наличие непрерывно изменяющемся по степени, частичной, функциональной атриовентрикулярной блокады. Приступообразная форма, тахиаритмия. Лечение: этиологическое - направлено на лечение ревматизма, ликвидация провоцирующих факторов - психоэмоциональное напряжение, страх, токсические и аллергические воздействия и др., препараты наперстянки, дигоксин (быстрое и медленное насыщение - 40 мкг/кг орально или 30 мкг/ кг внутривенно). Урегулирование мерцательной аритмии электроимпульсным методом, если нет возможности - использование хинидина

Девочка 11 лет, находилась в соматическом отделении поликлинике, перед вызовом к врачу почувствовала головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах • Обморок. Состояние обусловлено острым малокровием головного мозга, возникшим вследствие психогенного или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения. Дифференциальная диагностика с коллапсом, эпилепсией, истерическими припадками, острой сердечной недостаточностью. Лечение: доступ свежего воздуха, кислородотерапия, придать горизонтальное положение. Вдыхание паров нашатырного спирта, опрыскивание холодной водой. При затянувшемся обмороке - кофеин, кордиамин и эфедрин в/м или подкожно.

У ребенка 7 лет, находящегося на стационарном лечении по поводу острого гематогенного остеомиелита, внезапно резко ухудшилось состояние. • Острая сосудистая недостаточность. Коллапс, Нарушения гемодинамики обусловлены депонированием крови и умень-шавшем объема сосудистого русла, что резко уменьшает кровообращение в ЦНС и сердце. Подобные нарушения гемодинамики связаны с воздействием токсинов и вазоактивных аминов на сосудодвигательный центр. Лечение: возвышенное положение нижних конечностей, переливание внутривенно струйно растворов увеличивающих ОЦК: плазма,-* альбумин, полиглюкин. Препараты обладающие вазопрессорным эффектом, эфедрин, мезатон, норадреналин. Препараты и терапия, направленная на выход секвестрированной крови в сосудистое русло: глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, физ. раствор. Целесообразно при сохраняющейся артериальной гипотонии пользо-ваться кордиамином или кофеином.

Ребенок 6 лет, находится в клинике с диагнозом «цирроз печени», портальная гипертензия. • Внутреннее кровотечение из варикозных вен пищевода. Цирроз печени, портальная гипертензия, кровотечение из вен пищевода, геморрагический шок. Критерии внутреннего кровотечения: Нв, Нт, ОЦК, величина ЦВД и диуреза. Лечение: кровезаменители; препараты крови; кровь внутривенно быстро в сочетании с кристаллоидными препаратами до момента стабилизации состояния. Хирургическое лечение

У ребенка 12 лет после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества, через 2 мин. резко ухудшилось состояние • Септический шок. Грам - флора. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности биофлоры. Активные методы детоксикации: гемосорбция, заменное переливание крови, УФО-крови, Антипиретики, седативные средства, переливания донорской крови (прямое), оксигенотерапия, коррекция сердечной деятельности, нарушений микроциркуляции, газообмена и КОС.Интенсивная терапия при шоке должна быть направлена на: Восстановление ОЦК - первостепенная задача! Восстановление и стабилизация артериального давления. Улучшение микроциркуляции. Уменьшение рефлекторной импульсации, связанной с травмой. Улучшение газообмена. Ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств

У ребенка 3 мес. жизни, находящегося на стационарном лечении по поводу правостороннего пневмонии, в течение 2-х суток прогрессивно ухудшилось состояние. •

Анафилактический шок. Немедленный тип. В первую очередь вводится адреналин как антагонист биологически активных аминов.

Ребенок 8 лет был сбит автомобилем. Доставлен в больницу через час после получения травмы. • Закрытая черепно-мозговая травма, скальпированная рана бедра в в/3 и левой голени, перелом 8-10 ребер слева, перелом левого бедра в в/3 со смещением. Травматический шок Ш ст.. Подозрение на повреждение внутренних органов живота. Лечение: динамический контроль за Нв, Нт, характером болей в животе для исключения внутрибрюшного кровотечения. Внутривенная инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК и коррекции ацидоза. Иммобилизация конечности и обезболивание (местные анестетики, наркотические анальгетики), решение вопроса о переводе на ИВЛ.

Больная 7 лет поступила в больницу в тяжелом состоянии на 1-й день болезни. Жалуется на сильные головные боли, Вероятно, у ребенка менингококковый менингит. Клиническая картина заболевания на данный момент обусловлена отеком головного мозга, гипертермией, симптомами интоксикации. Лечение включает назначение жаропонижающих препаратов (парацетамол в свечах 15 – 20 мг/кг, анальгин 50% р-р 3 – 5 мг/кг в/м или в/в), дуретиков (маннитол 0,5 – 1 г/кг в/в, фуросемид 1 – 3 мг/кг в/в), возможно противосудорожных препаратов (диазепам 0,1 – 0,5 мг/кг в/в или в/м). Этиотропное лечение состоит в назначении а/б преператов.

Ребенок 9 лет поступил в отделение реанимации с диагнозом «Отек головного мозга». После осмотра больного врачи назначили дегидратационную терапию: • 1.Повторное ухудшение состояния больного вызвано сидромом «рикошета», развивающегося при использовании осмотических диуретиков. 2.Похожее действие могут оказывать другие осмодиуретики: маннитол, глицерол, сорбит.3.Для предотвращения синдрома «рикошета» показано введение фуросемида в р/д 1 – 3 мг/кг через 20 – 30 мин после окончания инфузии осмотических диуретиков.

В приемное отделение поступил ребенок 4 лет на 3-й день болезни. В городе эпидемия гриппа. • 1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства. 2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия.3.Подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли. Парокислородная палатка, масляные ингаляции, ингаляции кортикостероидами. При неэффективности терапии не исключена необходимость продленной эндотрахеальной интубации.

Ребенок 1 года 4 месяцев поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболел остро: появилось недомогание, насморк, • 1.У ребенка стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), вентиляционная острая дыхательная недостаточность, за счет отека подсвязочного пространства. 2.Декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия. 3.Показан перевод ребенка на ИВЛ. При невозможности интубации трахеи в связи с выраженным отеком подсвязочного пространства, не исключена необходимость трахеостомии.

Ребенку 5 лет в сомнолентном сознании с подозрением на отравление таблетками клонидина. Объем промывания желудка у ребенка этого возраста не должен превышать 2 литров. В противном случае высок риск развития судорог на фоне развития отека мозга. Ребенку целесообразно проводить промывание желудка в первые 30 минут после отравления. Помимо промывания желудка целесообразно начать проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза. Введение атропина для устранения брадикардии. Мониторное наблюдение

Ребенок 2 лет случайно проглотил небольшое количество кристаллов марганца. - Промывание желудка. Использование обволакивающих средств для защиты слизистой желудка (альмагель, фосфолюгель), использование облепихового масли или масла шиповника для обработки ротовой полости. Возможен ожог гортаноглотки и отек подсвязочного пространства. (кислородотерапия, масляные ингаляции) На следующий день – выполнение ФЭГС с целью диагностики и возможного лечения. Обезболивание (трамал или промедол, возможно использование анальгина) При нарушении глотания – инфузионная терапия.

Через несколько часов после рождения у недоношенного ребенка массой тела 1700г. появилась одышка с участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа 1.Респираторный дистресс-синдром новорожденных. 2.Декомпенсированный смешанный ацидоз, гипоксемия. 3.Рентгенологический снимок легких. Лечение состоит в переводе ребенка на ИВЛ, эндотрахеальном введении сурфактанта (экзосурф 5 мл/кг, куросурф 1,25 мл/кг).

Ребенок в возрасте 3-х месяцев поступил в приемное отделение с явлениями эксикоза. При поступлении температура 39⁰С, дефицит массы тела 10% 1.Гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация 3 ст. Причины гипертонической дегидратации: ОРВИ, энтерит, несахарный диабет, применение концентрированных энтеральных смесей при зондовом питании. 2.Учитывая гиперосмолярность плазмы и гипернатриемию в лечении целесообразно использовать безсолевые кристаллоидные растворы (глюкоза), коллоидные растворы (инфукол, реополиглюкин). Объем инфузионной терапии составляет восполнение дефицита массы тела (10%), и введение физиологической потребности в жидкости. Для ребенка в возрасте 3-х месяцев суточная физиологическая потребность составляет 140 мл/кг. Восполнение дефицита проводится постепенно: в 1-е сутки 1/3 – 1/2 дефицита, на 2-е и 3-и сутки по 1/3 – 1/4 дефицита. Инфузионная терапия проводится под контролем динамики массы тела, гемодинамических показателей, лабораторных показателей гемоглобина, гематокрита, уровня натрия и калия.

Ребенок 2-х дней жизни поступил из родильного дома с диагнозом кишечная непроходимость. Планируется оперативное лечение 1.Изотоническая (изоосмолярная) дегидратация 3 ст.2.У ребенка отмечается гемоконцентрация (повышение уровня гемоглобина и гематокрита), гипогликемия, уровни натрия и калия на нижней границе нормы.3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять - из физиологической потребности в жидкости, которая составит для ребенка 2-х суток жизни 70 мл/кг (220 мл/сутки), - восполнении потерь, составивших 10% массы тела (360г). Учитывая, что длительность предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема потерь(120 мл).Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 340 мл(220мл + 120 мл). Весь объем инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 14 мл/час.Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы (учитывая гипогликемию), коллоидные р-ры (инфукол), физиологический р-р (учитывая уровень натрия). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза.

Ребенок 27 дней жизни поступил в хирургическое отделение с подозрением на пилоростеноз. Ребенку планируется проведение оперативного вмешательства после обследования и предоперационной подготовки в течение 24 часов. 1.Гипотоническая дегидратация 3ст.(дефицит массы 19%)2.У ребенка отмечается гемоконцентрация (повышение уровня гемоглобина и гематокрита), снижение уровней натрия и калия. По КЩС декомпенсированный метаболический алкалоз, связанный с гипокалиемией. 3.Объем инфузионной терапии для предоперационной подготовки будет состоять - из физиологической потребности в жидкости, которая составит для ребенка 27 дней жизни 140 мл/кг (560 мл/сутки), - восполнении потерь, составивших 19% массы тела (800г). Учитывая, что длительность предоперационной подготовки 24 часа, за это время необходимо в/в ввести 1/3 объема потерь(250 мл).Таким образом, объем введенной жидкости за сутки составит 810 мл(560мл + 250 мл). Весь объем инфузионной терапии распределяется равномерно и вводится со скоростью 33 мл/час.Состав инфузионной терапии включает 10% р-р глюкозы (учитывая гипогликемию), коллоидные р-ры (инфукол), физиологический р-р (учитывая уровень натрия). Несмотря на низкий уровень калия, введение препаратов калия противопоказано до восстановления диуреза. После восстановления диуреза необходимо назначить калий из расчета физиологической потребности (3ммоль/кг/сутки). Это составит 21,6 мл 4% р-ра хлорида калия (4 х 3 х 1,8 = 21,6)

Ребенок 10 лет, массой тела 30кг доставлен в приемное отделение хирургического отделения с диагнозом острый живот. 1.Дебют сахарного диабета, кетоацидоз. 2.Гипотоническая дегидратация. Гипонатриемия, гипокалиемия. Декомпенсированный метаболический ацидоз. 3.В 1-е сутки ребенку показано проведение инфузионной терапии в объеме физиологической потребности (60 мл/кг/сут) плюс компенсация рвоты (10 мл/кг/сут). Таким образом, общий объем инфузии составит 2100 мл. В состав инфузионной терапии необходимо включить солевые кристаллоидные растворы. Параллельно инфузии начать в/в введение инсулина из расчета 0,1 Ед/кг/час под контролем уровня глюкозы в крови. После снижения уровня глюкозы до 50% от исходного скорость введения инсулина уменьшают до 0,05 – 0,08 Ед/кг/час. Тогда же в состав инфузионной терапии можно включить 5% - 10% р-р глюкозы. Коррекцию уровня калия необходимо начинать с самого начала проведения инфузионной терапии из расчета 2 ммоль/кг/сут во избежание нарушений ритма по мере уменьшения обезвоживания.

Ребенок 2-х лет с тяжелой двусторонней пневмонией в крайне тяжелом состоянии. Вял, адинамичен, кожа бледная, акроцианоз, Необходима интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ, назначение антибактериальных препа-ратов широкого спектра действия. С целью детоксикации показано проведение инфузионной те-рапии в объеме 2/3 физиологической потребности.

Ребенок 7 месяцев со стафилококковой деструкцией легких, правосторонним пиопневмотораксом. С чего Вы начнете лечение? Необходима пункция и дренирование правой плевральной полости, назначение антибактериаль-ной и дезинтоксикационной инфузионной терапии.

Ребенок 5 лет поступил в отделение реанимации с симптомами выраженной дыхательной недостаточности. Какие методы оксигенотерапии могут быть использованы для лечения? В зависимости от клинической картины и данных КЩС оксигенотерапию можно проводить с по-мощью носовых канюль, носового катетера, лицевой маски, СДППД, ИВЛ.

Сразу после рождения у доношенного новорожденного ребенка массой 3800г отмечается одышка, разлитой цианоз, мышечный тонус снижен Диагноз – врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Смешанный ацидоз связан с де-фицитом оснований и выраженной гиперкапнией. План обследования – рентгенологический снимок грудной клетки в вертикальном положении, УЗИ органов грудной и брюшной полости. Неотложные мероприятия – интубация трахеи, перевод ребенка на ИВЛ, установка желудочного зонда, назначение инфузионной терапии. Лечение оперативное: пластика левого купола диафрагмы.

Срочный вызов врача-педиатра к ребенку 2 лет 6 месяцев. Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы цианотичные с сероватым оттенком, «ловит ртом воздух», Диагноз – правосторонняя деструктивная пневмония, пневмоторакс. Декомпенсированный дыха-тельный ацидоз Обследование – рентгеновский снимок грудной клетки. Неотложные мероприятия – пункция и дренирование правой плевральной полости, оксигенотерапия.

Ребенок 8 месяцев доставлен в палату пульмонологического отделения после бронхоскопии. Состояние удовлетворительное, но ребенок сонлив, дыхание адекватное У ребенка явления депрессии дыхания в связи с остаточным действием анестетиков. Необходимо начать ИВЛ при помощи мешка Амбу. Если в течение короткого времени самостоятельное дыха-ние не восстанавливается показано в/в введение дыхательных аналептиков (этамизол 1 мг/кг, на-локсон 0,01 мг/кг), перевод ребенка на управляемую вентиляцию легких.

У ребенка 2-х лет, находящегося в стационаре на лечении по поводу правосторонней инфильтративной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние У ребенка на фоне пневмонии возник пневмоторакс. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгеновский снимок грудной клетки. Лечение – пункция и дренирование правой плевральной полости.

Ребенок 2,5 месяцев, поступивший в клинику с двухсторонней пневмонией, во время кормления обильно срыгнул, посинел, дал остановку дыхания

Аспирация во время кормления (при срыгивании). аспирационный синдром. КЩС, газы крови, электролиты, рентген. Терапия: Тщательная санация, СИПАП.

Недоношенный ребенок 1 мес, (вес при рождении 1700г), после операции резекции дистального отдела подвздошной кишки,

Метаболический ацидоз, Гипоттоническая дегидратация 3 степени. Инфузионная терапия: стартовый р-р 6% инфукол, в первые сутки перелить 60% объема дегидратации и 100% физ. потребность, скорость введения - 20мл/час. V=физ. потребность(120мл/кг/сут)+дефицит+пат.потери. 300 мл/сут, макс. 15мл/ч

Ребенок М.С 6 лет, страдающий полной атриовентрикулярной блокадой. Полная атрио-вентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса. Лечение больных с полной а-в блокадой вызывается необходимостью профилактики внезапной смерти при бессимптомном варианте заболевания электрокардиостимулятор. Если нет возможности использовать стимулятор -через рот применение симпатомиметиков (алупент) с целью повышения автоматизма желудочкового центра для поддержания оптимальной частоты желудочковых сокращений. Для предотвращения возникновений экстрасистол, мерцания желудочков в/в капельно подбираются индивидуальные дозы. При сердечной недостаточности: салуретики + дигиталис + симпатомиметики (алупент, эфедрин и др.).

Лечение при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса включает горизонтальное пеленание ребенка с опущенным головным концом, наружный массаж сердца. В большинстве случаев эти мероприятия прекращают приступ. Кроме этого, показано парентеральное введение атропина, норадреналина, адреналина или других адренергических препаратов (изопреналин и др.). Если АВ-блокада развивается на фоне миокардита, необходимо лечение основного заболевания (противовоспалительные препараты: нестероидные - ибупрофен и др., стероидные - преднизолон и др.). При лекарственной АВ- блокаде необходима отмена препарата, ее обусловившего (сердечные гликозиды, очень редко альфа-блокаторы), назначение симпатостимуляторов. Появление повторных приступов Морганьи-Адамса-Стокса или недостаточности кро-вообращения является показанием для имплантации водителя ритма и электростимуляции. Прежде чем приступать к медикаментозному лечению брадикардии всегда следует оценить и при необходимости провести коррекцию проходимости дыхательных путей, эффективности дыхания и кровообращения. Если брадикардия развилась вследствие интубации или отсасывания слизи из трахеи, то инфузионная терапия не показана. Следует ввести атропин, уменьшает повышенную активность п. vagus. Небольшие дозы атропина могут вызвать парадоксальную брадикардию, поэтому рекомендуемая доза составляет 0,02 мг/кг (минимальная доза 0,1 мг и максимальная - 0,5 мг для маленького ребенка и 1,0 мг - для подростка). Если в/в введение лекарств невозможно, атропин можно ввести через трахею, хотя степень поступления препарата в кровоток непредсказуема. Чаще всего при обнаружении у ребенка брадиаритмии требуется проведение реанимации. Если у ребенка находящегося в критическом состоянии отмечается ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то следует проводить непрямой массаж сердца.

Ситуационные задачи по неотложной и гнойной хирургии

Задача № 1

Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 6 месяцев через 8 часов от начала заболевания. Мать рассказала, что среди полного благополучия возникли приступы резкого беспокойства, отказ от еды, сучит ножками. Стул был накануне нормальный. При ректальном исследовании появились выделения типа малинового желе.

Ваш предварительный диагноз, тактика врача неотложной помощи и врача стационара.

ОТВЕТ: Инвагинация. Показана пневмоирригография и попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в условиях стационара. Обследование ЖКТ с бариевой взвесью. При невозможности консервативного расправления – лапароскопия или лапаротомия.

Инвагинация – внедрение одного одела киш-ка в просвет другого (относится к приобретенной механической кишечной непроходимости и явл-ся смешанным вариантом). Классификация: 1) илеоцекальная – возникает в илеоцекальном углу (95%); чаще встречается подвздошно-ободочная, когда тонкая кишка внедряется в восходящую кишку через баугиниеву заслонку; реже возникает слепо-ободочная инвагинация; 2) тонкокишечная (5%); 3) толстокишечная (практически не встречается). Этиология и патогенез. Наиболее часто возникает из-за расстройства правильного ритма перистальтики (заключается в нарушении координации продольных и круговых м-ц), к нарушению которой приводят нарушения режима питания, введения прикорма, восп-ные заб-я кишечника + анатомические особенности строения обл-ти илеоцекального отдела у детей раннего возраста (недостаточность баугиниевой заслонки, высокая подвижность толстой кишки и т.д.). Клиника. См условие задачи + м.б. одно- двукратная рвота, в животе пальпируется опухолевидное образование, приступы боли чередуются с интервалами затишья (связаны с волнами кишечной перистальтики), температура N. Диагностика. 1) Обследование брюшной полости проводится между приступами болей – не будет вздутия живота, особенно в первые 8-12 часов; 2) пальцевое ректо-абдоминальное исследование; 3) рентген (в прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух и следят за его постепенным распространением по толстой кишке). Дифф. диагностика -дизентерия. Лечение. Консервативное – при раннем поступлении реб-ка (в первые 12 ч) – расправление инвагината под действием воздуха => газоотводная трубка. Все равно реб-ка госпитализируют => динамическое наблюдение и обследование ЖКТ с бариевой взвесью. Оперативное – при поступлении реб-ка позже чем через 12 ч – лапароскопия, лапаротомия и ручная дезинвагинация, если есть некроз – резекция в пределах здоровой ткани с наложением анастомозов.

Задача № 2

У девочки 13 лет в течение 3 дней отмечались боли в животе, повышение температуры, рвота. При осмотре ребенок бледный, вялый, жалуется на боли в животе. Температура 37,9. Со стороны органов грудной полости отклонений не выявлено. Пульс 92 удара в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное неподвижное образование 6 х 6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Лейкоцитоз 16200.

Ваш предварительный диагноз. Тактика врача – педиатра.

ОТВЕТ: Острый аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат. Госпитализация, оперативное лечение.

Классификация: 1) деструктивно-гнойные формы: а) флегмонозный; б) гангренозный; в) гангренозно-перфоративный; 2) не деструктивные формы: а) катаральный; б) хр. аппендицит или обострение хр. аппендицита. Этиология и патогенез. 1) собственная микрофлора червеобразного отростка; 2) АФО (возрастные особенности фолликулярного аппарата – у взрослых много фолликулов в червеобразном отростке, а у детей младшего возраста мало => это заб-е у детей младшего и грудного возраста возникает реже); 3) перенесенные соматические и инфекционные заб-я, попадание в отросток инородных тел, паразитов, каловых камней и т.д. Клиника. Боль в животе (постоянная, в правой подвздошной обл-ти); повышение t до 37,5-38 град.С, а при осложненных формах м.б. до 39 град.С; рвота рефлекторного хар-ра. Язык м.б. слегка обложен в начале заб-я, потом становится сухим, шероховатым, с наложениями; м.б. задержка стула в 35% случаев. Диагностика. Анамнез; осмотр, обследование живота (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной обл-ти – симптом Филатова; защитное мышечное напряжение; симптом Щеткина-Блюмберга в этой обл-ти); пальцевое бимануальное ректальное исследование; ОАК (лейкоцитоз до 15-17 х 10⁹/л со сдвигом влево); электротермометрия, тепловидение, электромиография, УЗИ, КТ; лапароскопия. Дифф. диагностика. 1) ЖК заб-я (инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами; неспецифический язвенный колит; дизентерия, лямблиоз, гастродуодениты, ЯБЖ, ЯБДК) – при инфекциях начало будет с диспепсических явлений + токсикоз с рвотой, которая приносит облегчение! Живот мягкий, б/б. 2) Заб-я ЖВП (холелитиаз) – будут приступообразные боли в правом подреберье. 3) Гинекологические заб-я – для дифференцировки необходимо тщательно собрать гинекологический анамнез. Лечение: хирургическое – у детей – аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лапароскопическая апендэктомия наиболее эффективна при лечении осложненных форм (периаппендикулярный инфильтрат, абсцесс).