Диафрагмальные грыжи, грыжи пищеводного отверстия: Клиника, диагностика, лечение

Грыжи пищеводного отверстия: Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень, выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение - тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается недостаточность кардии, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу. Клиника и диагностика: при скользящих грыжах симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо. Усиливается в горизонтальном положении и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Решающее значение -рентген исследование. Исследование проводят в вертик и горизонт положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). Видим - наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. При внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) – есть рефлюкс.

ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ подразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а происходит смещение в средостение желудка или кишечника. Клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Боли в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови. На рентгене в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Спать с приподнятым изголовьем кровати, не наклоняться, следить за регулярной функцией кишечника. Местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины. Хирургическое показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии. При параэзофагеальных грыжах всем хирургическое лечение. Операция состоит в низведении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах