Мочеполовая область

Мочеполовая область (regio urogenitalis) ог­раничена спереди лобковой дугой (подлобко -вым углом), сзади — линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними вет­вями лобковых и ветвями седалищных костей (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Послойная топография мочеполовой области:

• Кожа (cutis) мочеполовой области покрыта

волосами, имеет потовые и сальные желе­зы. У мужчин по срединной линии уретраль­ной поверхности полового члена (fad­es urethralis) проходит шов полового члена (raphe penis), переходящий в шов мошонки (raphae scroti) и далее в срединный шов про­межности (raphae mediana perinei).

• Жировые отложения (panniculus adiposus) вы-

ражены обычно меньше, чем в заднепроход­ной области, содержат промежностные нер­вы (пп. perineales), отходящие от полового нерва (п. pudendus), иннервирующие кожу области, а также ветви промежностных арте­рии и вены (a. et v. perineales), отходящих от внутренних половых сосудов (a. et v. pudenda interna), лимфатические сосуды, впадающие в паховые лимфатические узлы.

• Поверхностная фасция (fascia superficialis) при-

крепляется к нижней ветви лобковой и вет-

ви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное пространство промежности. • Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis) содержит следу­ющие образования:

♦ Поверхностные мышцы промежности,
расположенные на каждой стороне в виде
треугольника.

—Поверхностная поперечная мышца про­межности (т. transversum perinei super­ficialis) — тонкий мышечный пучок, начинающийся от седалищного бугра и прикрепляющийся к сухожильному центру промежности.

—Седалищно-пещеристая мышца (т. is-chiocavernosus) начинается от седалищ­ного бугра и прикрепляется к пещери­стому телу полового члена у мужчин (клитора у женщин), сдавливая веноз­ные сосуды, способствует эрекции.

—Луковично-губчатая мышца (т. bulbo-spongiosus) начинается от сухожильного центра промежности, охватывает ниж­небоковую поверхность луковицы по­лового члена у мужчин, срастается по срединной линии с мышцей противо­положной стороны и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении сдавливает мочеиспуска­тельный канал, чем способствует выб­расыванию его содержимого. У женщин седалищно-пещеристая мышца, как и у мужчин, начинается от сухожильного центра промежности, покрывает луко­вицы преддверия, проходит латераль-нее отверстия влагалища и прикрепля­ется к белочной оболочке клитора.

♦ Ножки полового члена (crura penis) [нож­ки клитора (crura clitoridis)] располагают­ся под седалищно-пещеристой мышцей и прикрепляются к нижним ветвям лобко­вых костей.

♦ В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbus penis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbus vestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibu­laris major).

♦ Промежностные нервы (пп. perineales) от­ходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от-

дают иннервирующие кожу задние мошо­ночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. ♦ Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pu­denda interna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в пе­редней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) вет­ви [rr. scrotales (labiales) posteriores].

• Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы
(мембрана промежности) [fascia diaphragmatis
urogenitalis inferior (membrana perinei)] снизу
выстилает глубокую поперечную мышцу
промежности, отделяя поверхностное про­
странство промежности (spatium perinei
superficialis) от глубокого.

* Глубокое пространство промежности (spatium
perinei profundum) содержит глубокую попе­
речную мышцу промежности, сфинктер мо­
чеиспускательного канала (т. transversus
perinei profundus et m. sphincter urethrae), буль-

боуретральные железы (gl. bulbourethralis) у мужчин или большие железы преддверия (gl. vestibularis major) у женщин, а также со­суды и нервы (рис. 13-38).

♦ Глубокая поперечная мышца промежнос­ти (т. transversus perinei profundus) — тон­кая плоская мышца, начинается от вет­вей лобковой и седалищной костей и по срединной линии срастается с такой же мышцей противоположной стороны, сза­ди прикрепляется к сухожильному цент­ру промежности; придаёт прочность мо­чеполовой диафрагме. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ Сфинктер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae) окружает перепон­чатую часть мочеиспускательного канала. Иннервируется ветвями полового нерва (п. pudendus).

♦ У мужчин бульбоуретральные железы (gl. bulbourethralis) расположены над зад­ней частью луковицы полового члена по­зади перепончатой части мочеиспуска-

Рис. 13-38. Глубокое простран­ство промежности мужчины. 1 —

внутренние половые артерия и вена и половой нерв в половом ка-нале, 2 — мыщца, поднимающая задний проход, 3 — наружный сфинктер заднего прохода, 4 — седалищно-пещеристая мышца, 5 — предстательная железа, 6 — губчатое тело полового члена, 7 — пещеристое тело полового члена, 8—тыльные артерия и вена поло­вого члена, 9 — глубокая артерия полового члена, 10 — глубокая по­перечная мышца промежности, 11 — бульбоуретральная железа, 12— артерия луковицы полового члена. (Из: Золотко ЮЛ. Атлас то­пографической анатомии челове­ка.— М., 1976.)

тельного канала. Выводные протоки буль-боуретральных желёз проходят через ниж­нюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в области луковицы в губ­чатую часть мочеиспускательного канала.

♦ У женщин большие железы преддверия (gl. vestibularis major) расположены позади долей луковицы преддверия (bulbus vestibuli), выводные протоки открываются в преддверие влагалища на границе зад­ней и средней трети малых половых губ.

♦ Артерии и нервы, идущие к половому чле­ну (клитору):

— Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направля­ется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (кли­тора) [a. profunda penis (clitoridis) et a. dorsalis penis (clitoridis)). Глубокая арте­рия полового члена (клитора) прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафраг­мы и вступает в кавернозное тело ножки полового члена (клитора). Дорсальная артерия полового члена также прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафраг­мы, вступает под поверхностную фасцию полового члена, где располагаются по бо­кам от непарной дорсальной вены поло­вого члена (v. dorsalis penis).

— Половой нерв (п. pudendus) вместе с внутренней половой артерией со сто­роны седалищно-прямокишечной ямки вступает в глубокое пространство про­межности и отдаёт дорсальный нерв полового члена (п. dorsalis penis), про­бодает нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и вступает под поверхност­ную фасцию полового члена, где он располагается латеральнее дорсальной артерии полового члена.

• Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) сверху ограничивает глубокое пространство промеж­ности (spatium perinei profundum). По заднему краю глубокой поперечной мышцы промеж­ности верхняя и нижняя фасции мочеполо­вой диафрагмы срастаются с передними пуч­ками наружного сфинктера заднего прохода с образованием сухожильного центра промеж­ности (centrum tendineum perinei). Спереди от переднего края глубокой поперечной мышцы

промежности верхняя и нижняя фасции мо­чеполовой диафрагмы соединяются с образо­ванием поперечной связки промежности (tig. transversum perinei). Между этой связкой и ду­гообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis) проходит глубокая дорсальная вена полового члена (v. dorsalis penis profunda), впадающая в предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus). У мужчин через мочеполо­вую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный ка­нал и влагалище.

• Нижняя фасция диафрагмы таза (fascic diaphragmatis pelvis infrior) снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход.

• Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представлена в мочеполовой области лобково-копчиковой (т. pubococ-cygeus) и лобково-прямокишечной (т. pubc-rectalis) мышцами.

• Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior) сверху выстила­ет мышцу, поднимающую задний проход, и вместе с нижней фасцией диафрагмы таза и мышцей, поднимающей задний проход, об­разует диафрагму таза (diaphragma pelvis).

• Капсула предстательной железы (capsula prostatica) по бокам прилегает к верхней фас­ции диафрагмы таза, а так как между перед­ними пучками лобково-копчиковой мышцы есть промежуток, то по срединной линии капсула предстательной железы непосред­ственно прилегает к верхней фасции моче­половой диафрагмы. У женщин отсутствует.

• Предстательная железа (prostata). У женщин отсутствует.

• Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae).

Сравнительная характеристика послойной топографии мочеполовой области у мужчин и женщин представлена в табл. 13-1.

МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ МУЖЧИНЬ

В пределах мочеполовой области у мужчин расположены мошонка и половой член.

Мошонка, яичко, придаток яичка и семенной канатик

Мошонка (scrotum) — мешок из кожи (cutis) и мясистой оболочки (tunica dartos). Кожа тон­кая, пигментирована сильнее по сравнению с

Таблица 13-1. Послойная топография мочеполовой области у мужчин и женщин

Мужчины	Женщины
1. Кожа (derma)	1. Кожа (derma)
2. Жировыеотложения (panniculus adiposus)	2. Жировые отложения (panniculus adiposus)
3. Поверхностная фасция промежности (fascia perinei su-perficialis)	3. Поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis)
4. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis), содержащее: • Поверхностные мышцы промежности: поверхностную поперечную мышцу промежности (т. transversum perinei superficialis), седалищно-пещеристую мышцу (т. ischio- cavernosus), луковично-губчатую мышцу (т bulbospongio- sus) • Ножки и луковицу полового члена (crura et bulbus penis)	4. Поверхностное пространство промежности (spatium perinei superficialis), содержащее: • Поверхностные мышцы промежности: поверхностную поперечную мышцу промежности (т. transversum perinei superficialis), седалищно-пещеристую мышцу (т. ischio- cavernosus), луковично-губчатую мышцу (т. bulbospongio- sus) • Ножки клитора и луковицу преддверия (crura clitoridis et bulbus vestibuli)
5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности) [fascia diaphragmatis urogenitalis inferior membrana perinei)]	5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана про­межности) [fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei)]
3. Глубокое пространство промежности (spatium perinei orofundum), содержащее глубокую поперечную мышцу про­межности и сфинктер мочеиспускательного канала т. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae)	6. Глубокое пространство промежности (spatium perinei pro-fundum), содержащее глубокую поперечную мышцу промеж­ности и сфинктер мочеиспускательного канала (т. transver­sus perinei profundus et m. sphincter urethrae)
7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior)	7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior)
3. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior)	8. Нижняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis inferior)
Э, Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчи-«;овой мышцей (т. pubococcygeus)	9. Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani), представленная в мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (т. pubococcygeus)
10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior)	10. Верхняя фасция диафрагмы таза (fascia diaphragmatis pelvis superior)
11. Капсула предстательной железы (capsula prostatica)	11. Нет
12. Предстательная железа (prostata)	12. Нет
13. Дномочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)	13. Дно мочевого пузыря (fundus vesicae urinariae)

окружающими областями, имеет сальные же­лезы. Мясистая оболочка выстилает кожу мо­шонки изнутри, является продолжением под­кожной соединительной ткани, лишенной жсира, содержит большое количество гладких мышечных клеток и эластических волокон. Мясистая оболочка образует перегородку мо­шонки (septum scroti), разделяющую её на две части, в каждую из них в процессе опускания яичек (descensus testiculorum) попадают окружён­ные оболочками яичко (testis) с придатком яич­ка (epididymis) и семенной канатик (funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки (рис. 13-39)

• Кожа (derma).

• Мясистая оболочка (tunica dartos), собираю­щая кожу в складки.

• Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверх­ностная фасция (fascia superficialis).

• Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia

cremasterica), — спустившаяся в мошонку соб­ственная фасция наружной косой мышцы жи­вота (fascia propria т. obliqui abdominis externi).

• Мышца, поднимающая яичко (т. cremas-

ter), — производная внутренней косой и поперечной мышц живота.

• Внутренняя семенная фасция (fascia sperma-

tica interna) — производная поперечной фас­ции (fascia transversalis).

• Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis

testis) — производная брюшины, имеет па­риетальную и висцеральную пластинки (lam. parietalis et lam. visceralis), между ко­торыми имеется серозная полость яичка (cavitas serosum testis).

• Белочная оболочка яичка (tunica albuginea
testis).

Образование мошонки. Яичко закладывается в забрюшинном пространстве. От нижнего

5 6 7 8 9 10 11 12

Рис. 13-39. Слои передней брюшной стенки и мошонки.

1 — висцеральная пластинка влагалищной оболочки яичка,

2 — париетальная пластинка влагалищной оболочки яичка.

3 — серозная полость яичка, 4 — придаток яичка, 5 — кожа, 6 — жировые отложения и поверхностная фасция, 7 — соб­ственная фасция наружной косой мышцы живота, 8 — на­ружная косая мышца живота, 9 — внутренняя косая мышца живота, 10 — поперечная мышца живота, 11 — поперечная фасция, 12 — брюшина, 13 — мясистая оболочка, 14 — на­ружная семенная фасция, 15 — фасция мышцы, поднимаю­щей яичко, и мышца, поднимающая яичко, 16 — внутренняя семенная фасция, 17 — яичко. (Из: Кованое В.В. Оператив­ная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995.)

конца яичка позади брюшины к передней брюшной стенке в области предстоящего обра­зования мошонки тянется проводник яичка (gubemaculum testis, Hunteri; BNA), под его дей­ствием происходит перемещение яичка. На 3-м месяце внутриутробного развития на передней брюшной стенке появляется вьгпячивание при­стеночной брюшины — влагалищный отрос­ток брюшины (processus vaginalis peritonei).

Опускаясь в мошонку, яичко проходит между влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonei) и внутренней семенной фаc­цией (fascia spermatica interna), протягивая за со­бой семявьшосящий проток и сосуды, в резуль­тате чего формируется семенной канататик Влагалищный отросток брюшины покрывоо^-выпячивающиеся ткани передней брюшной стен­ки, в результате чего образуется мошонка и по завершении опускания яичка — его оболочки Из поперечной фасции (fascia transversalis) фор­мируется внутренняя семенная фасция (fas.:и. spermatica interna), из поперечной мышцы живо­та (т. transversus abdominis) — мышца, поднима­ющая яичко (т. cremaster), из собственной фас­ции наружной косой мышцы живота — фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremastericа), из поверхностной фасции живота — наружная семенная фасция (fascia spermatica interna). Мя­систая оболочка (tunica dartos) образуется из под-кожной соединительной ткани, она лишена жира, содержит пучки гладких мышечных кле­ток и эластических волокон, образует перегород­ку мошонки (septum scroti).

После опускания яичка во влагалищном от­ростке брюшины можно выделить висцераль­ную пластинку, покрьшающую яичко спереди-и с боков, и пристеночную пластинку, высти­лающую изнутри внутреннюю семенную фас­цию. После рождения мальчика влагалищный отросток брюшины облитерируется от верхне­го конца яичка до глубокого пахового кольца и в составе семенного канатика сохраняются его остатки в виде следов влагалищного отро­стка (vestigium processus vaginalis), рядом с ко­торыми проходят семявьшосящий проток и сосуды семенного канатика. При облитерации влагалищного отростка брюшины серозная полость яичка, располагающаяся между вис­церальным и париетальным листками брюши­ны, теряет связь с брюшной полостью.

Яичко (testis) расположено в мошонке, по­крыто плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму (рис. 13-40). Средний размер яичка составляет 4x3x2 см. В яичке выделяют латеральную и медиальную поверхности (facies lateralis et medialis), передний и задний края (margo anterior et posterior), верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior). Латераль­ная и медиальная поверхности, верхний ко­нец и передний край яичка покрыты висце­ральным листком влагалищной оболочки. На заднем крае расположено средостение яичка

Топографическая анатомия таза и промежности ♦ 349

Pис. 13-40. Яичко с придатком и оболочками, вид сбоку (а) и спе­реди (б). 1 — хвост придатка яич-

ка,2 — тело придатка яичка, 3 —:еменной канатик, 4 — внутрен-няя семенная фасция, 5 — голов-

ка придатка яичка, 6— привесок придатка яичка, 7 — привесок яич-ка. 8— влагалищная оболочка яичка. (Из: Синельников Р.Д. Ат-лас анатомии человека. — М., •972. —Т. II.)

mediastinum testis), из него выходят выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis), тяну­щиеся к придатку яичка. На верхнем конце яичка располагается рудимент парамезонеф-рального протока — привесок яичка (бессте­бельковая гидатида; appendix testis).

Придаток яичка (epididymis) имеет головку, тело и хвост (caput, corpus et cauda epididymidis) и лежит на заднем крае яичка (см. рис. 13-40). Головку и тело придатка яичка покрывает вис­церальный листок влагалищной оболочки. Хвост придатка яичка переходит в яичковую часть (pars testicularis) семявыносящего прото­ка, которая расположена в мошонке на уровне яичка и имеет извитой ход. На головке при­датка имеется привесок придатка яичка (гида­тида на ножке) (appendix epididymidis) — руди­мент мезонефрального протока.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) тя­нется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования:

• Канатиковую (pars funicularis) и паховую (pars

inguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens). Канатиковая часть распо­ложена в мошонке выше уровня яичка, ле­жит в составе семенного канатика спереди. Паховая часть лежит в паховом канале.

• Яичковую артерию (a. testicularis).

• Яичковую вену (v. testicularis).

• Лимфатические сосуды.

• Артерию семявыносящего протока (a. ductus

deferentis).

• Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену

(v. cremasterica).

• Следы влагалищного отростка (vestigium
processus vaginalis), имеющие вид тонкого
фиброзного тяжа.

Расположение элементов семенного кана­тика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпе­реди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади — артерия семявынося­щего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти обра­зования покрывает внутренняя семенная фас­ция (fascia spermatica interna), мышца, подни­мающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), и на­ружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец.

Кровоснабжение. В кровоснабжении яичка, придатка, семенного канатика и мошонки при­нимают участие следующие артерии:

• Яичковая артерия (a. testicularis), отходящая

от брюшной аорты. Яичковая артерия через глубокое паховое кольцо вступает в пахо­вый канал и семенной канатик, где лежит на всём протяжении на передней поверхно­сти семявыносящего протока.

• Артерия семявыносящего протока (a. ductus

deferentis), отходящая от пупочной артерии (a. umbilicalis), — ветви внутренней под­вздошной артерии (a. iliaca interna). Арте­рия семявыносящего протока сопровождает семявыносящий проток, располагаясь обыч­но на его задней поверхности.

• Артерия мышцы, поднимающей яичко (а. сге-

masterica), отходящая от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior). Артерия в области глубокого пахового кольца подхо­дит к семенному канатику и сопровождает его, широко разветвляясь в его оболочке.

• Наружные половые артерии (аа. pudendae

externae), отходящие от бедренной артерии (a. femoralis), отдают ветви передней мошо­ночной артерии (аа. scrotales anteriores), кро-воснабжающие переднюю часть мошонки.

• Ветви задней мошоночной артерии (аа. scro-

tales posteriores), отходящие от промежност-ной артерии (a. perinealis), ветви внутрен­ней половой артерии (a. pudenda interna). Вены яичка и придатка образуют гроздевид­ное сплетение (plexus pampiniformis), состоящее из множества переплетающихся и анастомо-зирующих между собой венозных сосудов. Вены этого сплетения восходят кверху, посте­пенно сливаясь, венозные стволы образуют яичковую вену (v. testicularis). Правая яичко-вая вена (v. testicularis dextra) впадает в ниж­нюю полую вену (v. cava inferior) непосред­ственно, а левая яичковая вена (v. testicularis sinistra) впадает в левую почечную вену (v. renalis). В месте впадения правая яичковая вена образует клапан, а левая клапана не об­разует, поэтому варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значи­тельно чаще, чем справа.

Коллатеральный отток от яичка и семенного канатика возможен по наружным половым ве­нам (vv. pudendae externae) в бедренную вену (v. femoralis), по задним мошоночным венам (w. scrotales posteriores) во внутреннюю половую вену (v. pudenda interna), по вене мышцы, под­нимающей яичко (v. cremasterica), и вене семя-выносящего протока (v. ductus deferentis) в ниж­нюю надчревную вену (v. epigastrica inferior).

Лимфоотток. Лимфатические сосуды покро­вов яичка впадают в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales), в то время как лимфатические сосуды самого яичка направ­ляются в поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales).