Вопрос 59. Поражение нервной системы при соматических заболеваниях

Важным направлением неврологии является интеграция с другими клиническими дисциплинами, которая и обусловила выделение нового раздела в медицине - соматоневрологии. В этом разделе описаны поражения нервной системы при разных соматических заболеваниях. Знание этой патологии важно для врачей любой специальности.

В XIX ст. В.М. Бехтерев, СП. Боткин, И.П. Павлов, В.М. Се­ченов разработали теорию нервизма, которая подчеркивает главную роль нервной системы в жизнедеятельности организ­ма. Вместе с тем не только нервная система влияет на функцию внутренних органов, но и внутренние органы воздействуют на ее состояние и деятельность, т. е. между ними существует прямая и обратная связь. Поэтому в клинике наблюдаются как нервно-психические расстройства при соматических заболеваниях, так и соматические нарушения при заболеваниях нервной системы. Во многих случаях патология внутренних органов создает лишь фон, на котором активизируется действие других этиологиче­ских факторов - инфекции, интоксикации, травмы и т.п. Имеют значения и другие факторы: вредные привычки, характер рабо­ты, стресс.

Нарушения состояния нервной системы при соматических заболеваниях имеют много общего. Они сначала большей ча­стью функциональные, а затем органические, обусловлен­ные метаболическими расстройствами (нарушения белкового, углеводного, жирового, витаминного, водно-электролитного и других видов обмена), влиянием токсинов и гипоксией нервной системы. Различают также рефлекторные нарушения, связанные с патологической импульсацией из пораженного органа в цен­тральную или периферическую нервную систему, которые мо­гут привести к развитию реперкуссионных и генерализованных рефлекторных синдромов (вегетативная дистония, неврастения, рефлекторный парез, контрактура, атрофия и т.п.).

Центральным звеном патогенеза соматоневрологических нарушений является дисфункция гипоталамуса и гипофиза. Эти структуры нервной системы наиболее подвержены патологическому влиянию, поскольку ГЭБ здесь наиболее проницаемый для разных неблагоприятных факторов. Поэ­тому одним из важных условий развития дисфункции нервной системы при соматических заболеваниях считают нарушение функции ГЭБ, который в физиологических условиях обеспечивает лишь селективное проникновение в мозг воды и разных метаболитов. Вместе с тем повышенная проницаемость его создает условия для проникновения в мозг токсичных для эндотелия со­судов веществ.

При чрезмерном нервном напряжении, стрессе, органических поражени­ях центральной нервной системы нарушается регуляторное влияние ее на низшие отделы вегетативной нервной системы и эндокринные железы. Воз­никает дезинтеграция сначала гипоталамо-гипофизарной области, а затем других структур лимбико-ретикулярного комплекса. Это приводит к нару­шению корково-подкорковых взаимосвязей, возникновению невроза с ха­рактерными эмоциональными и вегетативными проявлениями. В дальней­шем на фоне выраженной астении нервной системы нарастают проявления соматогенной (метаболической) энцефалопатии, для которой характерны головная боль, тошнота, головокружение, нарушение сна, интеллектуально-мнестические расстройства, сужения круга интересов больного, депрес­сивное состояние. В неврологическом статусе могут выявляться слабость конвергенции, нистагм, субкортикальные рефлексы, пирамидная или экс­трапирамидная недостаточность, мозжечковый тремор, гиперкинезы, су­дорожные приступы. Течение энцефалопатии может сопровождаться воз­никновением ишемических или геморрагических очагов в головном мозге с соответствующей очаговой симптоматикой. Иногда картина энцефалопатии сочетается с проявлениями миелопатии или полиневропатии. Вместе с хро­ническим развитием неврологической соматогенной патологии возможны и острые варианты ее возникновения. Чаще всего это острые нарушения мозгового кровообращения и разнообразные пароксизмальные изменения. Тяжесть их течения может быть разной.

Таким образом, различают следующие варианты неврологических син­дромов при соматических заболеваниях: радикулярный, моно- и полиневри-тический, неврастенический, вегетодистонический, энцефалопатию, миело-патию, энцефаломиелопатию, острые нарушения мозгового и спинального кровообращения, пароксизмальные состояния.

С целью диагностики соматоневрологических нарушений больные должны пройти всестороннее обследование, которое должно включать электрокардиографию, эхокардиоскопию, УЗИ внутренних органов, экс­тра- и интрацеребральных сосудов, биохимическое исследование крови, мочи, желчи и т.п.; проводят электроэнцефалографию, электромиографию, КТ, МРТ головного или спинного мозга.

Лечение должно включать назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Необходимо придерживаться основного прин­ципа лечения - одновременного влияния на соматические заболевания и нервно-психические нарушения.

60.Методика исследования движени й складывается из 1) изу­чения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного, 2) определения объема и силы активных движений, 3) иссле­дования пассивных движений и тонуса мускулатуры, 4) иссле­дования координации движений и 5) проверки электровозбу­димости нервов и мышц.

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.

Исследование двигательной функциивключает в себя проведение линейных измерений длины конечностей, измерение обхватов конечностей, гониометрические измерения амплитуды пассивных, затем активных движений, исследование тонуса и силы мышц.

Измерение длины окружности в отдельных сегментах конечностей позволяет определить степень гипотрофии конечностей. Измерения также проводятся по полуокружности таза, в средней трети бедра, верхней трети голени, средней трети плеча, верхней и нижней трети предплечья. Разработан способ определения атрофии мышц методом исследования суммарного электрического сопротивления (измерение импеданса). Этот способ дает возможность устанавливать атрофию мышц конечностей в процентном выражении.