Протока

Показания. Дренирование грудного лимфа­тического протока (ductus thoracicus) в шейном его отделе применяют в двух случаях:

• для детоксикации при тяжёлых заболевани-

ях органов брюшной полости (перитонит, гнойный холецистит и т.п.);

• для создания временной иммуносупрессии

при наступлении криза отторжения переса­женного аллогенного органа. По данным литературы, при дренировании грудного протока в шейном его отделе боль­шинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают гру-дино-ключично-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек. Оперативные доступы к шейному отделу грудного лимфати­ческого протока детально разработаны (особен­но в последние годы). Разрез кожи может быть косовертикальным, горизонтальным или угло-образным (рис. 8-16).

Косовертикальный разрез проводят по ме­диальному или латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по Цангу — над ней. Жданов предлагал строго вертикаль-

Рис. 8-16. Оперативные доступы к шейной части груд­ного протока. 1 — передний косовертикальный разрез, 2 — задний косовертикальный разрез, 3 — разрез Цанга, 4 — разрез Жданова, 5 — горизонтальный разрез, 6 — углооб-разный разрез Шевкуненко. (Из: Перельман М.И., Юсупов И.А. Хирургия грудного протока. — М., 1984.)

ный разрез длиной 8—10 см от границы меди­альной и средней трети ключицы к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно её пересечению с наружной яремной веной (v. jugularis externa). При дре­нировании грудного лимфатического протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключич-но-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек.

Техника. Рассечение мягких тканей шеи сле­ва проводят на 1—2 см выше и параллельно ключице. В предлестничном пространстве (spatium antescalenum) находят место слияния внутренней яремной вены (v. jugularis interna) с подключичной веной (v. subclavia) — ярем­ный венозный угол (angulus venosus juguli). Именно в него, проходя сзади наперёд, чаще всего и вливается ствол грудного лимфатичес­кого протока. Под него подводят лигатуру, лёг­ким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем (по возможности атравматично) приступают к выделению отрез­ка протока на протяжении 1—1,5 см. Это не­обходимо для дальнейших манипуляций — введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудно­го протока в него вводят тонкую трубку. Дис-тальный конец трубки закрепляют в лимфоп-

21 — 1089

риёмнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка.

Основные моменты операции представлены на схематических рисунках, отображающих некоторые детали техники дренирования груд­ного лимфатического протока. Для наглядно­сти на рисунках изображён вариант впадения конечного отрезка грудного протока в подклю­чичную вену (рис. 8-17).

Наиболее опасным осложнением считают повреждение крупных вен шеи при манипу­ляции в области яремного венозного угла. Не менее серьёзным осложнением, непосред­ственно связанным с дренированием грудно­го лимфатического протока, может быть дли-

Д е

Рис. 8-17. Техника дренирования грудного лимфатичес­кого протока (схема), а — конечный отрезок грудного лим­фатического протока с наложенной у его устья лигатурой, б — вскрыт просвет протока, в — в проток введён дренаж и фиксирован одной (двумя) лигатурами, г— в проток введе­на дренажная трубка с мандреном, д— фиксация дренажа методом погружения ограничительной муфточки в просвет протока, е — фиксация дренажа с расположением ограни­чительной муфточки вне просвета протока. (Из: Малхасян В.А. Дренирование грудного лимфатического протока в хирурги­ческой практике. — М., 1979.)

тельная лимфорея, возникающая после эксту-бации вследствие образования лимфатическо­го свища, не склонного к самостоятельному закрытию.