Топографическая анатомия трахеи. Трахеостомия, коникотомия

Трахея (шейная часть) В трахее (trachea) различают два отдела: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6 — 8 хрящевых колец. Вследствие вертикальной смещаемости, когда голова откинута кзади, число хрящей, расположенных над грудиной, будет большим, чем при наклоне головы вперед.Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню межпозвоночного диска VI – VII шейных позвонков или верхнего края VII шейного позвонка, конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади — уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков — ее долями. Ниже железы впереди трахеи находится клетчаточное пространство (spatium pretracheale), в котором заложены вены и лимфатические узлы. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи, в ее верхнем отделе, лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии.К р о в о с н а б ж е н и е ш е й н о й ч а с т и трахеи осуществляется преимущественно нижними щитовидными артериями, и н н е р в а ц и я возвратными нервами.

Т Р А Х Е О Т О М И Я (ТРАХЕОСТОМИЯ)

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха. Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани И трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце (например, по поводу митрального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие облегчает борьбу с внезапно наступающей дыхательной недостаточностью, так как позволяет более эффективно проводить кислородную терапию и облегчает отсасывание из дыхательных путей слизи, отечной жидкости и пр.

Различают два основных вида трахеотомии; 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху). Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю. Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляют: однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок. Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами. Обезболивание должно быть, как правило, местным. Лишь у маленьких детей приходится иногда ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, так как чувствительность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, от воздействия углекислоты, содержание которой в крови при этом значительно повышено). Положение больного при всякой трахеотомии на спине под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на_5 см3 точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. Mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают “белую линию шеи”, представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoidei и stemothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи (рис. 339 и 340). Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. cricothyreoideum), с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2—3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апное), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток её в сагиттальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клегчаткой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда а. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3—4-й (5-й) или 4—5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

Осложнения при трахеотомии зависят чаше всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.

3. Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы.

4. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомендуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами. В тех случаях острой асфиксии, когда ожидается в дальнейшем стойкое сужение гортани и больной обречен на всю жизнь дышать через канюлю (паралич возвратного нерва, тяжелые травмы гортани, анкилоз черналовидных хрящей, послетифозныс перихондриты гортани и пр.), трахеотомия должна быть по возможности заменена другим вариантом горлосечения — крикотрахеостомией (Я. С. Бокштейн). Такой вид горлосечения не только предупреждает именуемый в этих случаях дополнительный рубцовый стеноз в области трахеотомического отверстия и дуги перстневидного хряща, но и дает возможность больному не пользоваться трубкой и свободно дышать через стому. В тех случаях, когда трахеотомию производят для удаления инородного тела, отверстие в трахее закрывают после операции путем сшивании колец по Краснобаеву. Для этого еще перед горлосечением круглой кишечной иглой через надхрящницу проводят длинные тонкие шелковые нити, которые вначале служат “держалками” для разведения краев трахеи. Петлю каждого шва захватывают пинцетом, чтобы нити не мешали проведению бронхоскопа. После удаления инородного тела концы нитей сшивают, соединяя этим края рассеченных колец трахеи.