Радикальная секторальная резекция молочной железы с

лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей по-

ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, под-

ключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узла-

ми.

Б. Паллиативные:

Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только

молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухо-

ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной

опухоли) и выраженном болевом синдроме.

Секторальная резекция молочной железы

Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисти. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.

Техника операции. Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкож­ной клетчаткой. Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей (рис. 371) по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовав­шейся полосги соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1—2 с\ток.

Удаление железы при раке — радикальная мастэктомия (niastectomia radicalis).

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с груд­ными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным шмфатическим узлам, для ра гикалыкло)де­ления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закры­тия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кож­ных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой!панировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной на спине. Плечо оперируемой стороны отводят пол прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживав руку в приподнятом и отведенном положении.., Техника операции. Намечают разрез ко­жи в виде двух полуовалов, окаймляющих мо­лочную железу справа и слева на 6—8 см от опухоли (рис. 372). Разрез начинают у наруж­ной тоети ключицы, продолжают его по на­правлению к грудине и далее вниз по пара стернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную же­лезу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в облас­ти реберной дуги с первым разрезом. Присту­пают к препаровке кожи. Для этого края кож­ной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ас­систент приподнимает кожу вверх; оперирую­щий легкими движениями скальпеля отпрепа-ровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, меди­ально — середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рас­секают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 373). В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движения­ми ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы (см. рис. 373).

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m. pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу за­жимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторо­ну ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, оку­тывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточ-ной щели (см. рис. 70), стараясь не повредить при этом п. thoracicus longus, п. thoracodorsalis и a. subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, так как она не имеет отношения к регионарному ме­тастаз ированию.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз. Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мыш­цы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Труб­ку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. На­кладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмо1ря на это, ос­тается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижне-медиального отдела грудной стенки.

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом — это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации мо­лочной железы рассекают хрящи IV—V ребер соответствующей стороны и уда­ляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средосте­ния.

4, Гастростомия – наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения

пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального

отдела желудка.

Классификация:

 трубчатые свищи – для создания и функционирования

применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам-

ма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило,

самостоятельно закрываются после удаления трубки;

 губовидные свищи – искусственный вход формируют из

стенки желудка (способ Топровера); являются постоянны-

ми, так как для их закрытия требуется хирургическая опе-

рация.