Эмоциальный диалог пациента и врача

Эмоциональный аспект общения пациента с врачом в настоящее время является темой активного обсуждения в рамках социологии медицины, психологии и лингвистики. Особое внимание обозначенной проблематике уделяют представители конверсационного анализа, медицинской нарратологии, экологической лингвистики, эмотивной лингвистики (В. И. Шаховский, K. Adams, R. M. Arnold, J. M. Bensing, G. Lucius-Hoene, K. I. Pollak, V. Verheul и др.). Данный факт становится понятным, если принять во внимание то, что эмоции считаются важным механизмом адаптации пациента к болезни, его настоящему положению. Следовательно, их вербальное / невербальное выражение в ходе общения с врачом является важной составляющей терапевтического процесса.

Социологи и психологи выделяют целый ряд функций, которые выполняет эмоциональное самораскрытие пациента во время медицинской консультации. Оно позволяет ему справляться с эмоциональными переживаниями, вызванными болезнью, реконструировать собственные представления о своем месте и роли в жизни, служит важным диагностическим материалом для врача.

Тем не менее, в целом ряде современных исследований отмечается, что в большинстве случаев пациенты воздерживаются от прямого вербального выражения эмоций, а транслируют их лишь косвенно при помощи невербальных средств. В то же время врачи стараются неуклонно следовать принципу «эмоционального отстранения» и всячески избегают обсуждения эмоциогенных тем и проблем [Adams et al., 2012; Floyd et al., 2005; Pollak et al., 2007; Robinson and Roter, 1999]. К числу факторов, сдерживающих эмоциональные проявления пациента, относят коммуникативную среду, создаваемую совместно врачом и пациентом в ходе общения. Последняя в значительной степени зависит от отношений между ними, а также от имеющегося у пациента опыта эмоционального самовыражения и реакций со стороны врача на него. Врачи избегают обсуждения эмоций больного в связи с недостаточной уверенностью в том, они смогут развить данную тему в нужном, терапевтически правильном ключе или «найти нужные слова». Другая причина заключается в том, что они считают, что обсуждение эмоций едва ли приведет к улучшению состояния пациента.

Важной задачей врача становится, таким образом, правильная идентификация вербальных и невербальных сигналов эмоций пациента, а также овладение различными эффективными средствами реагирования на них и их квалифицированное использование. Целью данной статьи стало проведение обзора современных англоязычных публикаций по заявленным проблемам. Интерес к зарубежному опыту вызван тем, что в большинстве европейских стран, а также США уже достаточно долго практикуется пациентоцентрический подход к лечению, а формирование и развитие навыков и умений ведения коммуникации осуществляется в рамках одного из обязательных курсов в медицинских университетах. Таким образом, изучение коммуникативных моделей, успешно используемых в эмоционально нагруженных ситуациях, является важным шагом в развитии российского медицинского образования и здравоохранения.

Наиболее распространенными эмоциональными переживаниями, которые испытывают пациенты, являются тревога, страх, отчаяние. Подобные чувства, безусловно, не только оказывают губительное влияние на здоровье больного человека, но также негативно сказываются на его коммуникативном поведении. Установлено, что пациенты, испытывающие чувство тревоги, не воспринимают и плохо запоминают важную медицинскую информацию из-за того, что их внимание сконцентрировано только на тех участках информационного потока, который в их сознании непосредственно соотнесен с их медицинскими проблемами [Kessels, 2003]. Согласно одному из проведенных исследований, «тревожные» пациенты избегали обсуждения немедицинских вопросов, связанных с их личной или общественной жизнью, чаще не соглашались или вступали в спор с врачом. Они задавали больше вопросов относительно медицинской и психосоциальной информации, связанной с заболеванием, подробно освещали такие проблемы сами, а также чаще просили предоставить им дополнительные медицинские услуги. Подобная коммуникативная активность приводила к существенному увеличению длительности медицинской консультации. Анализ гендерного и социального аспектов общения показал, что пациенты, испытывающие и вербализующие чувство тревоги, были в основном женщинами с невысоким уровнем образования и серьезными медицинскими проблемами [Bensing et al., 2008].

В настоящее время проблемой изучения способов экспликации пациентом своих эмоциональных переживаний в ходе медицинской консультации активно занимаются представители медицинской нарратологии. Они исходят из того, нарратив пациента является важным средством реконструкции субъективного опыта больного, а также того эмоционального воздействия, которое он испытывает в изменившихся жизненных условиях, в том числе и во время диалога с врачом. В процессе повествования пациент переосмысливает и заново воссоздает собственную идентичность [Charon, 2006].

Одним из наиболее емких средств передачи эмоций и чувств пациента в ходе конструирования нарратива выступает чужая речь, «вплетенная в ткань» повествования. Как правило, чаще всего субъектами чужой речи выступают врачи, либо другие представители учреждений здравоохранения. Мы разделяем точку зрения М. Бахтина, Д. Таннен, Г. Луциус-Хене, Н. Тиле и др. о том, что любое цитирование подобного рода в действительности диалогично и полифонично. При воссоздании событий посредством чужой речи пациент в значительной степени оказывается «заложником» собственного эмоционального состояния, а также тех целей, которыми он руководствуется, обращаясь к этому опыту. В результате такого цитирования пациент создает образы врачей, пронизанные глубокими личностными смыслами и эмотивными оценками. Эти личностные смыслы отражают то, каким образом пациент воспринимает врача, оценивает его роль в своем лечении и жизни. Вокализация речи приводит к тому, что говорящий часто обходится без прямого оценочного номинирования, а имплицитно воплощает свои эмоциональные переживания посредством «обыгрывания» ситуаций.

Цитируемая речь может принадлежать как отдельному специалисту, так и представлять собой «голос» врача вообще как представителя института медицины. В исследовании, посвященном роли в эмоциональной адаптации пациентов чужой речи, воспроизводимой в нарративах, установлено, что посредством цитирования пациенты могут создавать как отрицательные, так и положительные образы врачей [Lucius-Hoene et al., 2012]. В первом случае врача изображают как человека, не умеющего достойно обращаться с пациентом в силу того, что последний не обладает моральной целостностью, не способен соблюдать дисциплину тела и души, требует незаслуженного внимания, либо саботирует компетентность врача. Иногда врачей представляют как ненадежных специалистов с низкими профессиональными качествами [Там же].

Маркерами негативной характеризации врача выступают как вербальные, так и просодические параметры чужой речи. К числу первых относятся эмотивные оценочные лексические и синтаксические средства, оценочный потенциал которых часто носит контекстуальный характер [подробнее см.: Шаховский, 2009]. Основным просодическим средством выступает тональность речи (агрессивная, грубая, снисходительная и т.п.).

При положительной характеризации врачей представляют как людей, способных выражать сочувствие, проявлять интерес к личности больного человека и его проблемам. Наряду с доброжелательной тональностью созданию подобного образа способствует использование шуток (“ then speak it out well tell me your sins he would say, better conscience afterwards”), эмпатических высказываний (“where do you derive the strength to endure all that ”)[Lucius-Hoene, 2012].

Воссоздание посредством цитируемой речи в частности и нарратива в целом эмоционально нагруженных событий позволяет пациенту компенсировать вред, причиненный отрицательными эмоциями, оправдать собственную позицию и, в конечном итоге, восстановить чувство собственного достоинства и самоуважения, что, безусловно, уже само по себе обладает терапевтическим эффектом.

Оказываясь вовлеченным в эмоциональный диалог с пациентом, врач может выбрать одну из различных линий коммуникативного поведения, способствующих, либо препятствующих эмоциональному самораскрытию. В ряде исследований в области конверсационного анализа и медицинской нарратологии подробно описываются различные типы поведения врача в эмоционально напряженных ситуациях. На выбор определенной линии поведения влияют также такие факторы, как характер и тяжесть состояния пациента, условия общения, коммуникативные особенности врача. Например, в ответ на речевые последовательности, экплицирующие состояние тревоги пациента, врачи общей практики обычно демонстрируют одну из трех нижеописанных разновидностей коммуникативного поведения:

1. Аффективно-ориентированное общение, направленное на создание терапевтических взаимоотношений с пациентом. Способами его реализации выступают обсуждение немедицинских вопросов в широком социальном контексте, вербальное выражение эмпатии, демонстрация заботы о пациенте).

2. Процессуально-ориентированное общение, в ходе которого врач дает различные инструкции, осуществляет контроль за их пониманием пациентом, добивается их принятия).

3. Проблемно-ориентированное общение, направленное на решение проблем пациента с точки зрения биомедицины, требующей учета его психосоциальных особенностей [Bensing et al., 2003].

Как свидетельствует из предложенной типологии, наиболее важным способом удовлетворения эмоциональных потребностей пациента выступает аффективно-ориентированное общение, которое приобретает особую значимость в тех сферах медицинской деятельности, которые связаны с лечением тяжелых и терминальных заболеваний. Однако, согласно результатам указанного выше исследования, приоритет отдается двум другим видам коммуникативного поведения.

В такой эмоционально нагруженной области медицины, как онкология, сталкиваясь с вербальными / невербальными проявлениями отрицательных эмоций, врачи, как правило, используют одну из двух основных дискурсивных стратегий. Первая из них направлена на трансляцию эмпатии, оправдание чувств пациента и стимуляцию дальнейшего выражения эмоций. Вторая ориентирована на игнорирование данных проявлений, например, путем смены темы обсуждения. В первом случае выделяют пять коммуникативных ходов, реализующих данную стратегию, а именно, обозначение эмоционального проявления (“ I wonder if you are feeling sad about the test result ”), оправдание чувств пациента и выражение сочувствия (“ I can imagine how scary this must be for you ”),выражение похвалы в адрес пациента (“ You’ve done a great job at keeping everything in perspective ”), оказание поддержки (“ I will be with you until the end ”), стимуляцию дальнейшего проявления эмоций (“ Tell me more about what is upsetting you ”)[Pollak et al., 2007].

Наблюдения за ходом эмоциональной коммуникации при госпитализации для прохождения стационарного лечения также позволили установить вариативность коммуникативного поведения врача. Установлено, что в ответ на вербальные эмоциональные проявления пациента врачи реагируют тремя различными способами. В первом случае они создают высказывания, которые изменяют тематический или эмоциональный фокус общения. Такие изменения реализуются посредством следующих коммуникативных ходов: 1) предоставления дополнительной информации (Patient: “It’s just uncomfortable. You know, the personnel – I can’t tell you…” - Physician: “Well, it’s a very different level of care hospital. I mean they are much more understaffed”);2) постановки клинических вопросов; 3) смены темы обсуждения.

Второй нейтральный тип реагирования на эмоциональные реплики врачом, как правило, представлен минимальными речевыми последовательностями, либо просто указывающими на присутствие обратной связи, либо направленными на уточнение информации (Sure. Absolutely. Right. Mhmm. Okay и т.п.).

В последнем случае ответные реплики врача сфокусированы на эмоциональных переживаниях пациента. Основными приемами их создания выступают проявление эмпатии (путем установления характера эмоции, демонстрации понимания, уважения и поддержки, а также стимуляции дальнейшего обсуждения данной проблемы) и сочувствия (“ I’m very sorry to hear about your dad ”) [Adams et al., 2012]. Анализ дискурса, создаваемого после различных типов ответных реплик врача, свидетельствует о том, что использование первых двух разновидностей позволяло ему получить ценную информацию о чувствах пациента по поводу его здоровья и лечения, о личностном, социальном и духовном контекстах его нынешнего состояния, о целях, которые он преследует в ходе лечения, что, в конечном счете, способствует выбору оптимального лечения и ухода.

В другом исследовании отмечается, что выражению эмоциональных потребностей пациента способствовали сокращение коммуникативной дистанции между врачом и пациентом, зрительный контакт, проявление эмпатии, а также ограничение его коммуникативной власти (коммуникативного доминирования) [Bensing et al., 2008].

Проведенный обзор зарубежных публикаций, посвященных проблеме эмоционального диалога между пациентом и врачом, что несмотря на то, что в европейских странах используются различные модели общения, в том числе и те, которые приводят к положительному терапевтическому исходу, степень освоения последних все еще остается достаточно низкой. В связи с этим выявление наиболее успешных моделей эмоциональной коммуникации и внедрение их в российскую коммуникативную практику в сфере медицины является одной из важнейших прикладных задач отечественной лингвистики.

Литература

Шаховский В.И. Категоризация эмоций в лексико-семантической системе языка. – изд. 3-е. – М.: URSS: ЛИБРОКОМ, 2009.

Шаховский В.И. Голос эмоций в языковом круге homo sentiens. – М.: URSS: ЛИБРОКОМ, 2012.

Adams K., Cimino J.E.W., Arnold R.M, Anderson W.G. Why should I talk about emotion? Communication patterns associated with physician discussion of patient expressions of negative emotion in hospital admission encounters // Patient Education and Counseling, 2012. – V. 89. – P. 44–50.

Bensing J.V., Verneul W., van Dulmen A.M. Patient anxiety in the medical encounter: a study of verbal and nonverbal communication in general practice // Health Education, 2008. – V. 108 (5). – P. 373–383.

Charon R. Narrative medicine: Honoring the stories of illness. – NY: Oxford University Press, 2006.

Floyd M.R., Lang F., McCord R.S., Keener M. Patients with worry: presentation of concerns and expectations for response // Patient Education and Counseling, 2005. – V. 57 (2). – P. 211–216.

Kessels R.P.C. Patients’ memory for medical information // Journal of the Royal Society of Medicine, 2003. – V. 96 (5). – P. 219–222.

Lucius-Hoene G., Thiele U., Breunung M., Haug S. Doctors’ voices in patients’ narratives: coping with emotions in storytelling // Chronic Illness, 2012. – V. 8(3). – P. 163–175.

Pollak K.I., Arnold R. M., Jeffreys A.S., Alexsnder S.C., Olsen M.K., Abernethy A.P., Skinner C.S., Rodriguez K.I., Tulsky J.A. Oncologist communication about Emotion during visits with patients with advanced cancer // Journal of Clinical Onclology, 2007. – V. 25 (36). – P. 5748–5752.

Robinson J.W., Roter D.L. Psychosocial problem disclosure by primary care patients // Soc. Sci. Med. – V. 48 (10) – P. 1353–1362.

Е.Ю. Ильинова