Об административном правонарушении

«______» _____________ 200_ г. город (село, пос.). _________________

(дата) (место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что:

«_______» ____________ 200_ г. в «______» час. «_______» мин. гражданин ___________________________________________________________________________

(указать когда, кем, где совершено нарушение и в чем оно выразилось)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

т.е. совершил (а) административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена п. ____ ч. ___ ст. ________ КоАП РФ; ч. __ ст. ______ Закона № ___

1. Ф.И.О. __________________________________________________________________

2. Число ____ месяц ______________ год рождения _____________

3. Место рождения _________________________________________________________

4.Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(название, номер, серия,

___________________________________________________________________________

когда и каким органом выдан)

5. Место работы (учебы) ________________________ Адрес _____________________

5.1 Должность ___________________________________ раб. тел. _________________

6. Адрес регистрации: нас. пункт ____________________________________________

район _____________________________________________

улица _______________________________ дом ________ корп. _______ кв. ______

дом. тел. ______________________

6.1. Адрес местожительства: нас. пункт ___________________________________

район __________________________________________

улица ______________________________ дом ________ корп.____ кв. _______

дом. тел. _______________________

7. Сведения о совершенных административных правонарушениях (в течение года), преступлениях _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверил __________________ «____» ______________ 200_ г.

(фамилия, инициалы) (дата проверки)

№ Оператора _____ Исполнитель _______________

(подпись)

1. Юридическое лицо _______________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование, местонахождение)

2. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

Потерпевший: Ф.И.О. _______________________________________________________

адрес места жительства:______________________________________________________

Права и обязанности согласно ст. 25.2 КоАП РФ разъяснены ___________ (подпись)

Свидетели: 1. Ф.И.О. ________________________________________________________

адрес места жительства: ______________________________________________________

2. Ф.И.О. ________________________________________________________

адрес места жительства: ______________________________________________________

Права и обязанности согласно ст.25.6 и ответственность за дачу заведомо ложных показаний по ст. 17.9 КоАП РФ разъяснены ______________ / ___________

(подпись) (подпись)

Защитник: _________________________________________________________________

(ФИО, место жительства)

Права и обязанности согласно ст.25.5 КоАП РФ разъяснены ___________ (подпись)

Представитель: ____________________________________________________________

(ФИО, место жительства)

Права и обязанности согласно ст.25.5 КоАП РФ разъяснены ___________ (подпись)

Законные представители физического лица: __________________________________

(ФИО, место жительства)

Права и обязанности согласно ст.25.3 КоАП РФ разъяснены _________ / ________

(подпись) (подпись)

Переводчик: _______________________________________________________________

(ФИО, место жительства)

Обязанности по ст.25.10 и ответственность за выполнение заведомо неправильного перевода по ст. 17.9, отказ или уклонение от исполнения обязанности выполнить полно и точно порученный перевод по ст.17.7 КоАП РФ разъяснены и понятны ______________ (подпись)

Права и обязанности лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ и ст. 25.1 КоАП РФ, разъяснены и понятны. ____________________________

(подпись)