Потерпевшего

«____» ________________ 200__ г. город (село, пос.)__________________

(дата) (место составления)

Я, _________________________________________________________________________

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы сотрудника, принявшего объяснение)

На основании ст.26.3 КоАП РФ получил объяснение от: _______________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество, год рождения

___________________________________________________________________________

(для несовершеннолетнего лица также число и месяц рождения), адрес места проживания/пребывания

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан), место работы, должность,

___________________________________________________________________________

гражданство; для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,

___________________________________________________________________________

местонахождение, идентификационный номер налогоплательщика)

Потерпевшему разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ:

1. Потерпевшим является физическое или юридическое лицо, которому административным правонарушением причинен физический, имущественный или моральный вред.

2. Потерпевший вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с КоАП РФ.

3. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием потерпевшего. В его отсутствии дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные, о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела, либо такое ходатайство оставлено без удовлетворения.

4. Потерпевший может быть опрошен в соответствии со ст. 25.6 КоАП РФ.

Подпись __________________

По существу заданных мне вопросов поясняю следующее: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С моих слов записано верно, мною прочитано __________________

(подпись)

«_____» ______________ 200__ г.

Объяснение получил _________________

(подпись)