| ___________________________________________________________________________________ (посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи ___________________________________________________________________________________ робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних ___________________________________________________________________________________ випадків на виробництві та професійних захворювань)
Мною ______________________________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище посадової особи ___________________________________________________________________________________ територіального органу Держгірпромнагляду) під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) у _________________________________________________________________________________, (найменування підприємства, установи, організації) встановлено, що нещасний випадок ____________________________________________________ (стислий опис місця події) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ стався за таких обставин ______________________________________________________________ (послідовність подій, ___________________________________________________________________________________ дії потерпілого ___________________________________________________________________________________ та інших осіб, ___________________________________________________________________________________ причетних до нещасного випадку)
На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" _____________, а також у зв'язку з ___________________________________________________________________________________ (незгодою з висновками розслідування, надходженням скарги, ___________________________________________________________________________________ дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури, відмови роботодавця скласти ___________________________________________________________________________________, або затвердити акти за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо) одержаних ___ ______________ 20__ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві,
ПРОПОНУЮ:
провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).
|
