| з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. № ___)
|
| 1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
|
|
| _______________________________________________________________
|
|
| 2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________________________________________
|
| 3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________________________________________________ (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
|
|
| 4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ____________________________________________________
|
|
| 5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ____________________________________________________
|
| 6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень ________________________________
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд) _______________________________________
|
|
| а саме:
|
|
| 1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, усього _________________________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
|
| 2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його переведення на легшу роботу, усього ____________________________
|
|
|
|
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
|
| 4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком, у тому числі за його приховування ___________________________
|
|
| 5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
|
|
| споруд _________________________________________________________
|
|
| 6) інші витрати __________________________________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________
|
|
| Роботодавець
| ____________ (підпис)
| ________________________ (ініціали та прізвище)
|
| Головний бухгалтер
| ____________ (підпис)
| ________________________ (ініціали та прізвище)
|
| М. П.
|
|
|
| Примітки:
| 1. Кодування повідомлення є обов'язковим.
2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10).
3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.
4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.
Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.
Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.
|
Додаток 9
до Порядку
Форма Т-1
| ПОГОДЖЕНО
| ПОГОДЖЕНО
|
| ________________________________ (територіальний орган Держгірпромнагляду)
| ______________________________ (робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)
|
ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з працівником (працівниками)
| ___________________________________________________________________________________ (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)
Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________ (посада ___________________________________________________________________________________ роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. № ___
|
| комісією у складі голови
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
|
| членів комісії
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
|
| За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р.
Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від ________________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, ___________________________________________________________________________________ пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті _________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _______________________________ ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, ___________________________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
Керівник підприємства _____________________ _________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
М. П.
Висновок складений ___ _____________ 20__ р.
Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. № ______
Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
|
| _________________________ (посада)
| ________________ (підпис)
| _____________________ (ініціали та прізвище)
|
| Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.
|
Додаток 10
до Порядку
Форма Н-9
Державний Герб України
ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ
