АКТ № ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого,
________________________________________________________________
його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку

________________________________________________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік, годин, хвилин)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________

район _______________________________________________________

населений пункт ______________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________

Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника ____________________________

дата реєстрації _______________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _____________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать _______________________________________________________

число, місяць, рік народження __________________________________

професія (посада) ____________________________________________

розряд (клас) ________________________________________________

загальний стаж роботи ________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________

ідентифікаційний код _________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

____________________________________________________________
(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

первинного _________________________________________________
(число, місяць, рік)

повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)

цільового ___________________________________________________
(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

___________________________________________________________
(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________
5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)

періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________________________________________________________________
Вид події ___________________________________________________
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ____________________________________________________

супутні ____________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку
_____________________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
_____________________________________________________________________________________
дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком

_____________________________________________________________
(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування

_______________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону по

___________________________________________________________________________________________________________
праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, найменування відповідного органу, який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,

____________________________________________________________________________________
постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

Порядковий номер	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання
	Голова комісії з розслідування нещасного випадку	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)
	Члени комісії	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)
	___ _____________ 20__ р.	___________ (посада)	_________ (підпис)	_______________ (ініціали та прізвище)