Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) – одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения – загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи. В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преоб­ладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев).

Классификация стенокардии напряжения

Класс I – «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе.

Класс II – «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях.

Класс III – «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии.

Класс IV – «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое.

Клиническая картина

Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризует­ся рядом признаков.

· Локализация боли – загрудинная.

· Условия возникновения боли – физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый «фе­номен прохождения через боль» («феномен разминки») – уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.

· Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер (crescendo – «крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.

· Условия прекращения боли – прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.

· Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зави­сят от физического и интеллектуального восприятия пациента.

· Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в ле­вые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая ирради­ация – в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенная потливость, бы­страя утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда сни­жение) артериального давления (АД).

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ. При приступе стенокардии у больных отмечается бледность кожных покро­вов, обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум, который возникает из-за недостаточно­сти митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На за­писанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Лабораторные данные в диагностике стенокардии не имеют существенного диагностического значения.

К методам объективизации наличия стенокардии относят ЭКГ, записанную во время приступа, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилл-тест), стресс-эхокардиографию (нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией – ЭКС), коронар­ную артериографию.

Электрокардиографические изменения при ишемии миокарда (во время при­ступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде измене­ния зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.

Велоэргометрия – дозированное увеличение физической нагрузки (нагрузочная проба) с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие уча­щения ритма сердца. Однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии соста­вляет 50-80%, специфичность – 80-95%. Аналогичным образом оценивают и нагрузочную пробу, выполняемую на тредмилле (бегущей дорожке). Кри­терий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии – изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжи­тельностью более 0,08 с.