Эталон ответа В - 17

1. Гангрена правого легкого

2. В общем анализе крови имеется анемия легкой степени, лейкопения со сдвигом формулы влево. Причина данных изменений – интоксикация.

3. Пиопневмоторакс.

4. Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки.

5. Дренирование плевральной полости. При продолжающемся воздухотечении и невовзможности расправления легкого – оклюзия бронха несущего свищ. При неэффективности лечения – оперативное вмешательство.

В - 18

Больная, 36 лет, поступила с жалобами на наличие постоянных болей в животе, преимущественно в верхней половине живота, тошноту, периодически возникает изжога, похудела за год на 6 кг. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру по поводу язвенной болезни, однако через полгода после первой операции была диагностирована пептическая язва анастомоза и после консервативного лечения в течение 6 месяцев была сделана вторая операция, теперь уже субтотальная резекция желудка вместе с удалением старого анастомоза и наложением нового с петлей тонкой кишки. Через две недели после последней операции отмечает появление изжоги, тошноты, постоянные боли, иногда нестерпимого характера, лечилась самостоятельно.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в собственно эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При ФГС, вновь обнаружена пептическая язва анастомоза.

1. Назовите возможные причины образования пептической язвы анастомоза.

2. Составьте план обследования больной.

3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 18

1. Экономная резекция желудка, синдром Золингера-Эллиссона, аденома паращитовидной железы, дистопия гастринпродуцирующих клеток в ДПК.

2. УЗИ, КТ поджелудочной железы, паращитовидных желез. Рентгенография желудка. Исследование уровня гастрина и pH желудочного содержимого.

3. При выявлении гастриномы ее удаление. В противном случае, при неэффективности консервативной терапии выполнение гастрэктомии.

В - 19

Больной 40 лет, поступил с жалобами на тупые ноющие боли в правом подреберье, пожелтение склер, увеличение размеров живота. Указанные жалобы в течение последних двух недель, три дня назад появилась одышка, чувство нехватки воздуха. Отмечает частое употребление алкоголя в течение последних 10 лет. В детстве перенес вирусный гепатит. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен. Положение вынужденное – сидит с наклоном туловища вперед, опирается руками на кушетку. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы желтушны, чистые, иктеричность склер. ЧДД 26 в мин, дыхание везикулярное. Проводится по всем полям. Живот участвует в акте дыхания, значительно увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. При глубокой пальпации печень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неровная, желчный пузырь не пальпируется.

Произведено УЗИ печени и желчного пузыря - в печени множественные мелкие гиперэхогенные очаги, увеличение печени и селезенки, большое скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведена спленопортограмма с введением контрастного вещества в паренхиму селезенки - контрастированы резко расширенные селезеночная и воротная вены, имеющие несколько извитой характер, обедненный сосудистый рисунок печени.

1. Сформулируйте предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо выполнить для определения уровня печеночной недостаточности?

3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 19

1. Цирроз печени, портальная гипертензия (печеночный блок) осложненная асцитом, дыхательной недостаточностью.

2. Исследование уровня билирубина, белка и их фракций, ПТИ. Консультация невролога для определения энцефалопатии. Определение давления в воротной вене.

3. Выполнение лапароцентеза, удаление жидкости из брюшной полости. При отсутствии, или наличии печеночной недостаточности по Чайлду-Пью (группа А, В), показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и нижней полой веной. При тяжелой печеночной недостаточности показана симптоматическая терапия.

В - 20

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на наличие рвоты с большим количеством крови, слабость, кратковременную потерю сознания. Указанные жалобы возникли 3 часа назад. До этого эпизодов кровотечения не было. Со слов мамы в детстве перенесла омфалит, после чего в 5 лет выполнена какая-то операция на печени, назвать которую затрудняется. В течение 30 лет постоянно наблюдалась у гепатолога, курсами проходила лечение гепатопротекторами.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, заторможена. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, субиктеричность склер. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 92 удара в минуту. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. При глубокой пальпации печень выступает на 4 см, умеренно болезненна, поверхность ее ровная, желчный пузырь не пальпируется.

В общем анализе крови: эритроциты 2,9x10¹²/л, Нв 85 г/л, Нt 29%, лейкоциты 7,8x10⁹/л, э-1 п-6 с-72 л-18 м-3, СОЭ 20 мм/час,Tr 179х10⁹/л.

При УЗИ органов брюшной полости - увеличение печени и селезенки, незначительное скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведено ФГС – в нижней трети пищевода определяются расширенные вены в подслизистом слое до 5 мм с выбуханием в просвет пищевода, подтекание свежей крови из двух дефектов, расширение вен фундального отдела желудка до 4 мм.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. Какой план лечения?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.