Клиническое течение церебральных аневризм

В клиническом течении церебральных аневризм различа­ют три периода.

Догеморрагический период, в котором возможны сле­дующие формы:

- бессимптомная, наблюдается при наличии аневризмы маленьких размеров, поэтому нет никаких клинических про­явлений, но вдруг наступает внезапная смерть - на аутопсии выявляется тампонада кровью желудочков мозга из разо­рвавшейся аневризмы;

- опухолеподобная - при штатских аневризмах, характе­ризуется очаговыми симптомами, возникшими из-за сдавления вещества мозга большим аневризматическим мешком; без КТ, МРТ и церебральной ангиографии дифференциаль­ная диагностика с опухолью затруднительна;

- паралитическая, возникает в результате повреждения аневризматическим мешком чаще других II, III, VI пары че­репных нервов, так как они располагаются обычно вблизи артерий, поэтому аневризма внутренней сонной артерии мо­жет проявляться симптомами поражения III пары (птоз, мидриаз, двоение) или II пары (слепота на один глаз), анев­ризма базилярной артерии - VI пары (двоение и девиация глазного яблока кнутри).

Геморрагический или острый период длится 2-3 нед. В этом периоде происходит разрыв стенки аневризматического мешка и попадание крови в субарахноидальное про­странство или в вещество мозга. В остром периоде имеет значение ряд факторов: артериальный спазм, который возникает на 3-4-й день заболевания и длится 2-3 нед, в резуль­тате развивается ишемия мозга. Не менее важным фактором является водянка (расширение желудочков мозга), которая способствует развитию общемозговых симптомов. Однако своеобразие клинических проявлений в большой степени определяется характером кровоизлияния (субарахноидальное, субдуральное и внутримозговое).

Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния со­ставляют 75-80% от числа всех кровоизлияний и возникают при разрыве стенки артерии и истечении крови в субарахно-идальное пространство. Заболевание обычно проявляется внезапно возникающей головной болью, далее присоединя­ются тошнота и рвота, чаще многократная. Головная боль нередко имеет диффузный характер и стойко локализуется в области глазных яблок, отсюда может появиться светобо­язнь. У половины больных вслед за приступом головной боли или как начальный симптом заболевания могут возник­нуть неглубокие расстройства сознания. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии и затекании крови в IV же­лудочек возможны нарушения сознания до сопора и комы.

В неврологическом статусе ведущим является менингеальный синдром. Однако менингеальные симптомы не все­гда появляются в первые часы заболевания. Спустя 6-24 ч с момента разрыва церебральной аневризмы и попадания кро­ви в субарахноидальное пространство выявление оболочечных симптомов и примеси крови в спинномозговой жидко­сти „более вероятно. В качестве реакции на излившуюся в подоболочечное пространство кровь, а также, по-видимому, в результате раздражения гипоталамической области сгуст­ками крови наблюдается повышение температуры тела до 37-38 °С н лейкоцитоз в клиническом анализе крови. У ряда больных, в том числе и не страдающих гипертонической бо­лезнью, отмечается подъем АД. Иногда начало аневризматического субарахноидального кровоизлияния сопровождается умеренной головной болью и выраженными нарушениями психики, часто наблюдаемыми при разрыве аневризмы пе-редней соединительной артерии. При нарушении поведения больного возможны легкие ушибы с появлением ссадин на лице, туловище Л1сонечностях. Поэтому ошибочно ставите? диагноз травматического субарахноидального кровоизлия­ния. В остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния патогномонично поражение черепных нервов (II, III, IV пары), когда происходит сдавление их сгу­стками крови. Если при синдроме аневризматического субарахноидального кровоизлияния очаговые полушарные сим­птомы (в виде гемипарезов, расстройств речи, чувствитель­ности) появляются спустя 3-4 сут от начала заболевания, то причиной их является ишемия мозга, обусловленная сосуди­стым спазмом.

Известно, что артериальный спазм длится 2-3 нед. Опера­тивное вмешательство на фоне спазма ухудшает прогноз, но выжидание тоже опасно, так как именно в эти сроки - на 10, 12, 21-й день возникают повторные кровоизлияния из анев­ризмы, от которых без хирургического лечения погибают 70% больных.

Субдуральное аневризматическое кровоизлияние (2-3%) возникает в результате попадания крови не только в субарахноидальное, но и в субдуральное пространство, поэтому клинические проявления во многом будут схожими с опи­санными при синдроме субарахноидального кровоизлияния. Однако при значительном скоплении крови с образованием субдуральной гематомы возможно появление клинических особенностей: острое начало заболевания с глубоким нару­шением сознания и расстройством дыхания. На стороне ге­матомы наблюдается картина поражения III пары, так как эти гематомы чаще возникают при разрыве аневризмы внутренней сонной артерии.

Аневризматические внутримозговые кровоизлияния (20-25%) чаще называют церебросубарахноидальными кровоиз­лияниями, так как кровь из аневризмы попадает не только в вещество мозга, но и субарахноидальное пространство. Обычно аневризматические внутримозговые кровоизлияния возникают при повторной геморрагии. В клинике острого периода патогномоничными являются длительные и глубокие расстройства сознания, причиной которых может быть прорыв крови в желудочки мозга, диффузный артериальный спазм церебральных сосудов, а также отек и дислокация мозга. Брадикардия и застойные соски зрительных нервов как общемозговые симптомы встречаются редко. Иногда может наблюдаться кровоизлияние в сетчатку глаза. Очаго­вые полушарные симптомы могут отсутствовать, особенно при локализации гематом в основании лобных долей.

Постгеморрагический период исчисляется спустя 3 нед с момента кровоизлияния из аневризмы. Для него характерны водянка, арахноидит, эпилептические припадки и астено-вегетативный синдром.